臨床藥師促進消化科抗生素合理使用4例報告

曹 靜，王 濤，李俊生（1.山東臨沂市人民醫院藥學部，臨沂市76003；.山東臨沂市人民醫院眼科，臨沂市 76003）

筆者于2008年參加衛生部臨床藥師培訓（消化專業）后一直在我院消化科開展臨床藥學工作。消化內科涉及的感染性疾病較多，如膽系感染、肝膿腫、胰腺炎、幽門螺桿菌相關性疾病等。因此，關注消化內科感染性疾病抗菌藥物的合理應用是消化科臨床藥師促進臨床合理用藥的重要途徑。現將筆者參與的4例相關典型病例進行報道和分析，以探討消化科臨床藥師如何在抗生素合理使用方面發揮作用。

1 根據抗菌藥物的抗菌譜及體內過程特點選擇藥物

病例1：患者，男，79歲，因“發熱5 d，左上腹痛3 d”于2010年1月10日入院。查體：體溫38.5℃。左上腹壓痛，肝臟肋下偏左3 cm可及，劍突下偏左5 cm可及，質韌，肝區扣痛。血常規：白細胞13.27×109·L－1，中性粒細胞百分率82.7%。腹部CT示：肝臟、雙腎多發囊腫。診斷：肝囊腫并感染，雙腎多發囊腫。

臨床醫師給予抗感染治療：左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g，靜脈滴注，qd。抗感染治療4 d，患者仍發熱，最高體溫39.2℃。

臨床藥師分析，肝囊腫合并感染，多考慮腹腔源性（尤其是膽源性），病原菌主要是腸桿菌科細菌（最常見大腸埃希菌）、厭氧擬桿菌等，混合感染多于單一細菌感染[1]。另外，抗菌藥物清除感染部位的病原菌，是通過在該部位達到和維持有效藥物濃度來實現的。左氧氟沙星主要經腎排泄，在肝臟中達不到有效濃度，且抗菌譜不能覆蓋厭氧菌，故效果不好。建議更換在肝組織和膽汁中濃度較高的抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，這些藥物在膽汁中的濃度可達到血藥濃度的10倍以上，并且要聯用專性抗厭氧菌藥物。臨床醫師接受臨床藥師建議，將抗感染藥物更換為注射用頭孢曲松鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，靜脈滴注，bid。更換抗生素后第2天，患者體溫下降至37.5℃，后在超聲引導下行肝感染囊腫穿刺抽吸+注藥術，體溫恢復正常。

對于肝膽系統感染，抗菌藥物的選用既需考慮致病菌對所用抗菌藥物的敏感性，還需選用在肝、膽組織中能達到較高濃度的藥物。從本例可看出，臨床藥師可以利用自己的專業優勢，結合抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性等藥效學特點及藥物吸收、分布、代謝和排泄的藥動學特點，協助臨床醫師正確選用抗菌藥物。

2 根據藥動學/藥效學（PK/PD）參數，優化抗菌藥物給藥方案

病例2：患者，女，53歲，因“發熱7 d，上腹痛伴皮膚黏膜黃染1 d”于2010年2月20日入院。查體：體溫38.6℃。全身皮膚黏膜輕度黃染，上腹壓痛。血常規：白細胞17.82×109·L－1，中性粒細胞百分率95.6%。上腹部CT示：肝內膽管多發結石，低位膽道梗阻。診斷：膽石癥，膽系感染。

臨床醫師予以抗感染、營養支持等治療，擬感染控制后行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術取石。抗感染藥物選用：注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.25 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，靜脈滴注，bid。抗感染治療3 d，患者體溫控制不理想，體溫波動在38.0℃左右，且用藥后出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，患者不能耐受。

臨床藥師分析，哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉屬于時間依賴型抗生素，與殺菌活力有關的PK/PD參數是血藥濃度達到或超過最低抑菌濃度（MIC）的持續時間（T＞MIC）[2]，應予一日多次給藥。而該患者是qd給藥，不合理，且用藥劑量也偏小，建議按照說明書采用4.5 g，靜脈滴注，q8h的給藥方案。惡心、嘔吐等胃腸道反應由替硝唑引起的可能性更大。因哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉的抗菌譜可以覆蓋厭氧菌，臨床藥師建議停用替硝唑，既可以減輕不良反應，又能夠節約治療費用。臨床醫師接受臨床藥師建議。更改治療方案第2天，患者體溫下降至37.0℃，胃腸道反應也未再發生。

本例中，臨床藥師充分發揮藥學專業優勢，利用抗菌藥物PK/PD參數的知識，嚴格按照藥品說明書規定的給藥劑量和給藥頻次用藥，因此更好地發揮了抗菌藥物的臨床治療效果。

3 規范圍手術期抗菌藥物的給藥時機

病例3：患者，男，73歲，因“皮膚、鞏膜黃染3 d”于2010年5月8日入院。5個月前確診為膽管癌并行ERCP術治療。查體：全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染。上腹CT示：肝左葉低密度灶，肝內膽管擴張。診斷：梗阻性黃疸，膽管癌。

該患者此次入院目的是減黃。臨床醫師給予保肝及營養支持治療，入院第3天行ERCP+膽管支架植入術+鼻膽管引流術，術后給予禁食、抑酸、左氧氟沙星+替硝唑預防感染。術后第2天，患者出現發熱，體溫38.5℃。

臨床藥師分析，患者術后發熱，膽系感染的可能性較大。ERCP術后膽管炎發生率在0.9%～1.7%之間，ERCP要進行十二指腸乳頭肌切開，按照《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》[3]，胃腸道手術切口為Ⅱ類切口（清潔-污染切口），符合預防性應用抗生素的指征，國內文獻也支持使用抗菌藥物預防感染。術前30 min給藥，可保證在發生細菌污染之前，在血清及組織中的藥物已達到有效濃度。一般應短程應用，擇期手術結束后不必再用，若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發生細菌污染時，可再用1次或數次到24 h，特殊情況可以延長到48 h。該患者在ERCP術后才預防性應用抗生素，給藥時機不當，增加了ERCP術后膽系感染的機會。臨床醫師接受臨床藥師建議，對之后的ERCP擇期手術患者，預防用藥時機改為術前30 min，結果顯示術后感染的發生率明顯降低。

消化科涉及ERCP取石、食管胃底靜脈曲張套扎術等內鏡手術治療，臨床藥師應按照《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》，從給藥時機、藥物選擇、給藥時間等方面開展工作，逐步規范消化科圍手術期抗菌藥物的預防應用。

4 注意抗菌藥物不良反應，避免治療的潛在風險

病例4：患者，女，57歲，因“腹痛3 d，加重伴腹脹1 d”于2010年6月19日入院。查體：體溫38.0℃。急性痛苦面容，屈曲體位。上腹部壓痛，輕度反跳痛，肌緊張，腸鳴音活躍。血常規：白細胞 17.43×109·L－1，中性粒細胞百分率93.8%。空腹血糖：9.3 mmol·L－1，血淀粉酶：941 IU·L－1，尿淀粉酶：35 900 IU·L－1。腹部B超：胰腺略大，胰尾旁少量積液，考慮為胰腺炎，腹腔積液（少量）。診斷：急性胰腺炎。

臨床醫師給予禁食、補液、抑酸、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性等治療措施，主要治療藥物包括：注射用奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；注射用生長抑素3 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL，微量泵注射（4.2 mL·h－1）；加替沙星氯化鈉注射液0.4 g，靜脈滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，靜脈滴注，bid。治療期間監測血糖發現，患者血糖水平波動較大，空腹血糖最高值達13.6 mmol·L－1。

臨床藥師分析，患者血常規提示有感染，有使用抗菌藥物指征。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性桿菌和厭氧菌等，抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、能通過血胰屏障等三大原則，指南推薦甲硝唑聯合喹諾酮類藥為一線用藥[4]。加替沙星屬喹諾酮類藥，對腸道移位菌敏感，對胰腺也有較好的滲透性，與抗厭氧菌藥物替硝唑聯用，對急性胰腺炎引起的感染有較好療效。該患者既往無糖尿病史，血糖水平較高多考慮以下2方面原因：一是急性胰腺炎常伴有胰島功能受損，胰腺內分泌功能不全，表現為糖耐量異常、隱性糖尿病等；二是加替沙星和生長抑素均對血糖水平產生較大影響，導致血糖調節紊亂，同時使用對血糖有較大影響的2種藥物是不合理的。臨床藥師建議，生長抑素在急性胰腺炎的治療中發揮著重要作用，應繼續使用；可停用加替沙星，換用對血糖影響較小的第3代頭孢菌素類藥，密切監測患者血糖水平。臨床醫師接受臨床藥師建議，將加替沙星更換為注射用頭孢曲松鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd。停用加替沙星后，患者血糖水平逐漸降至正常。用藥第5天，患者腹痛緩解，血尿淀粉酶有所下降，感染基本控制。

加替沙星可引起無癥狀性血糖異常，發生血糖升高的幅度和時間個體差異較大，影響因素較多。臨床藥師建議，使用加替沙星應注意監測血糖，尤其對聯合使用可致血糖改變藥品的患者應慎用此藥。臨床醫師更多關注的是藥物的藥理作用和適應證，對藥品不良反應、禁忌證、注意事項等關注不足。臨床藥師須積極與臨床醫師溝通，做好藥物警戒，避免潛在不良反應的發生。

5 結語

通過在消化內科感染性疾病方面開展藥學服務，筆者體會到，臨床藥師需要樹立“以患者為中心”的理念，根據消化科感染性疾病的特點，并結合患者的病理生理狀態，協同醫師制訂個體化給藥方案[5]。臨床藥師應充分利用藥學專業優勢，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等指南的要求，從藥物選擇、用法用量、預防用藥的給藥時機和給藥時間、藥品不良反應預防等方面入手[6]，發現、干預、預防用藥問題，充分發揮臨床藥師在抗菌藥物應用中的作用，提高患者用藥的有效性和安全性。

[1] 王愛霞.抗菌藥物臨床合理應用[M].北京：人民衛生出版社，2008：203.

[2] 汪 復.抗菌藥物合理應用的幾個問題[J].中國抗感染化療雜志，2005，5（1）：1.

[3]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅱ——預防手術部位感染[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[4] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華內科雜志，2004，43（3）：236.

[5] 劉紹德，莫惠平，潘秋榮，等.臨床藥師參與重癥監護室抗感染藥物治療的體會[J].中國藥房，2010，21（30）：2 877.

[6] 王 玲，姚遠兵，劉 穎，等.結合用藥分析探討臨床藥師的藥學思維[J].中國藥房，2010，21（10）：960.