臨床藥師參與全院會診的實踐和體會

劉憲軍（首都醫科大學潞河教學醫院藥劑科，北京市 101149）

隨著我國醫療衛生體制改革的深入發展，社會要求藥師從保障供應型藥師轉變成參與臨床用藥、藥學保健的知識服務型的臨床藥師。2002年1月，衛生部、國家中醫藥管理局聯合發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確規定了臨床藥師的主要職責，其主要職責為“參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議，并設計個體化給藥方案等”[1]。臨床藥師參與臨床會診，對臨床藥師的專業技術水平提出了較高要求。但目前，絕大多數醫院的臨床藥師尚未開展參與臨床會診工作。我院按照該管理辦法的規定，建立了臨床藥師參與臨床會診的制度。我院臨床藥師工作制度明確規定，對于病情危重、治療中出現異常反應、多臟器功能不全的患者，醫務科組織院內多科會診時，臨床藥師必須參加。筆者自2008年參加全院臨床會診有近3年的時間，現就我院臨床藥師參與全院臨床疑難病例會診的實踐情況，略呈管見，以供臨床藥學工作者參考。

1 臨床藥師參加全院臨床會診前的準備

1.1 理論知識的學習

臨床藥師具備必需的知識和技能是有效開展臨床藥學工作的前提和條件。我院挑選藥學工作經驗豐富（工作超過10年，職稱中級以上）的藥師，到衛生部臨床藥師培訓基地的“三甲”醫院進修培訓。臨床藥師不僅要掌握充足而扎實的藥學知識，包括藥物治療學、臨床藥理學、藥物經濟學和藥物流行病學等，而且還要對臨床醫學基礎知識有所了解，包括常見病的臨床表現、診斷、常用的輔助檢查和生化檢驗知識及各指標變化的臨床意義等。經過系統地學習，臨床藥師積累了一定的醫藥知識，與臨床醫師也有了共同語言，培養了自己的臨床思維，為臨床藥師下一步進入臨床奠定了基礎。

1.2 參加臨床藥學實踐

經過系統的理論知識學習，臨床藥師選定一個臨床科室進行藥學實踐。每天上午臨床藥師去臨床科室參加查房工作，對一些危重、特殊患者建立藥歷。臨床藥師以建立藥歷的患者為重點，了解患者的病情變化、醫師用藥的依據、用藥效果及出現的各種不良反應。臨床藥師經過1年在臨床中的藥學實踐，自身能力得到了很大提高，越來越得到醫師和患者的認可。

2 臨床藥師參加全院臨床會診的步驟

2.1 臨床藥師對會診內容查資料作準備

全院會診一般由醫院醫務科組織實施。在會診前1小時，醫務科會電話通知參加會診的各相關科室。臨床藥師在接到會診的通知后，馬上通過醫院信息系統（HIS），調取患者的住院病歷，獲取患者的病史資料，包括患者的一些輔助檢查（生化、血常規以及微生物藥敏試驗），對患者住院期間的用藥按時間先后進行列表。臨床藥師在采集好病史資料，了解了患者的用藥情況后再參加會診，就會做到胸中有數，有的放矢。

2.2 臨床藥師在聽取各科專家會診的意見后，對患者的藥物治療提出合理化建議

臨床藥師到達會診科室后，會診科室會發給每位會診者一份患者的病史資料（包括患者的病情介紹、治療經過）。會議一般由醫務科主持，會診科室的臨床醫師負責記錄各位專家的會診意見。先由會診科室的醫師介紹患者的病史，然后由相關臨床科室發表會診意見，圍繞著患者的診斷醫技科室（放射科、B超室等科室）也會闡述自己的觀點。臨床藥師對患者前一段的藥物治療作出評價，在綜合各科的會診意見后，對下一步的藥物治療提出合理化建議。

2.3 會診后臨床藥師還要繼續關注患者

會診后，臨床藥師除了要對會診資料進行整理外，還要與有關醫師及患者保持聯系，了解會診時提供的藥物治療方案是否被采納，如被采納，療效如何，有何不良反應等[2]。只有患者的病情得到有效控制后，藥師的會診才算結束。

3 會診病例

3.1 病例1

患者，男，43歲，主因“四肢無力伴言語不利加重1 d”收入我院神經內科。患者既往有高血壓、支氣管哮喘史。入院后查體：體溫（T）36.0℃，呼吸（R）16次/min，心率（HR）83次/min，血壓（BP）205/130 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。頭CT可見多發梗塞灶，考慮腦梗塞，血十八項、凝血六項及血沉結果正常。

醫師給予醒腦、活血、抗凝治療。入院后第3天，患者突發高熱，T 39℃，哮喘發作，給予吸氧對癥治療。喘息未明顯緩解，于是轉入呼吸科。給予甲強龍160 mg靜滴，呋塞米20 mg入壺，同時給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5 g，q8h抗感染治療。因患者血壓高，持續泵入硝普鈉，血壓維持在110～140/60～80 mmHg。患者喘息癥狀緩解。第6天，患者出現急性左心功能不全發作，間斷出現癲癇，四肢抽搐，嘔吐物為紅色，胃液潛血陽性。考慮存在上消化道出血，停用激素和活血藥。行心臟彩超檢查，結果示室間隔、左室后壁明顯肥厚，肥厚型心肌病不除外。第7天，患者神志模糊，呼之不應，右側肢體肌張力明顯升高，血壓持續升高，最高達279/156 mmHg。患者病情危重，請求全院會診。

臨床醫師會診意見：患者腦梗塞診斷明確，支氣管哮喘需進一步明確診斷。患者的高血壓需做相關檢查，確認是否嗜鉻細胞瘤或高同型半胱氨酸血癥。患者長期惡性高血壓，加之未服用抗高血壓藥，導致動脈硬化，可能進一步導致腎損害。

臨床藥師會診意見：（1）患者抗感染用的頭孢哌酮/舒巴坦已用8 d，長時間應用會導致凝血酶原時間延長，引起出血傾向，鑒于患者已出現消化道出血，建議合用維生素K。（2）患者長期惡性高血壓，加之應用多種藥物進行治療，會進一步加重腎損害。在腎功能受損時，應用硝普鈉會引起硫氰酸鹽的蓄積，從而引發中毒，建議持續泵入烏拉地爾。（3）鑒于患者發生腦血管意外，并出現癲癇癥狀，建議加用丙戊酸鈉抗癲癇治療，并定期監測血藥濃度，避免再次發生癲癇對患者身體造成傷害。

會診后，醫師停用頭孢哌酮/舒巴坦，經過抑酸、止血治療，消化道出血得到控制；通過持續泵入烏拉地爾，同時口服氨氯地平和福辛普利，患者血壓控制在120～140/60～75 mmHg；加用丙戊酸鈉后，患者癲癇未再發作。

3.2 病例2

患者，男，23歲，23年前被醫院確診為“血友病A”，間斷輸注Ⅷ因子、血漿治療，病情尚平穩。6月前因肢體抽搐，出現右下肢血腫，局部破潰，伴發熱，體溫38℃，于2008年11月18日收入我院血液科進行治療。入院后，給予抗感染、止血、補充凝血因子、對癥支持等治療。開始給予頭孢美唑抗感染治療，療效不好，11月22日分泌物細菌培養為普通變形桿菌，對頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁等藥物敏感。換用頭孢吡肟抗感染治療，12月2日，體溫較前下降。鑒于頭孢吡肟已用10 d，換用加替沙星抗感染治療。12月12日，患者又出現發熱，抗感染藥物又換回頭孢吡肟進行治療。12月20日，患者右膝部傷口滲出物培養為人葡萄球菌人亞種。改為去甲萬古霉素抗感染。12月27日，患者T 38℃，反復咳嗽，有痰。患者長期應用抗菌藥物，考慮有真菌感染的可能，加用氟康唑。2009年1月13日分泌物再次培養為變形桿菌，根據培養結果應用哌拉西林抗感染治療。后來又改用環丙沙星、依替米星治療，患者仍發熱。鑒于患者住院時間較長，感染未能得到有效控制，2009年3月2日，科室請求全院會診。

臨床醫師會診意見：患者患有血友病，右下肢大腿皮膚紅腫，局部有破潰，傷口不易愈合，血性滲液不斷滲出，是導致應用多種抗菌藥物后患者仍舊發熱的主要原因。感染如果得不到很好控制，可能誘發血性感染。在患者病情平穩后，建議截肢。

臨床藥師會診意見：患者應用抗菌藥物品種較多，應用時間較長。患者后期應用的抗菌藥物對革蘭陰性桿菌作用較強，對革蘭陽性球菌作用較弱，可加強對革蘭陽性球菌的抗感染力度。另外，患者傷口較深，可能伴有厭氧菌感染。建議應用頭孢唑林和甲硝唑聯合抗感染治療，觀察療效。

臨床藥師的建議被醫師采納，給予頭孢唑林1 g，q6h，甲硝唑1 g，q12h，靜脈點滴。4 d后，患者病情好轉，T 36.5～37℃，無咳嗽、咳痰。經輸Ⅷ因子后傷口滲出減少。10 d后，患者病情平穩，轉入上級醫院進行截肢手術。

4 會診體會

4.1 準確、快速獲取患者的病史資料及用藥信息是臨床藥師做好會診的前提

全院會診一般由醫務科會診前1小時電話通知，如果醫院沒有安裝HIS系統的話，臨床藥師很難在短時間內采集到患者的病史資料和用藥信息。目前，我院HIS系統較為完善，只要知道患者的病歷號，臨床藥師就能馬上看到患者的病程記錄、用藥信息及各種輔助檢查結果，并能利用中國知網（CNKI）快速檢索相關醫藥文獻。

4.2 會診中臨床藥師應當集中精力，認真聆聽、勤于思考、敢于發言

對于會診經驗不足的臨床藥師來說，聆聽可以讓你了解臨床會診的具體步驟和全部過程，可以讓你學習臨床專家的邏輯思維和分析能力。一般臨床專家發言在前，臨床藥師發言在后，這是因為診斷在前，治療在后，只有弄清楚了疾病的診斷，臨床藥師制訂的藥物治療方案才能有的放矢。

臨床藥師認真聆聽的同時，還要勤于思考。把會診中聽到的東西進行消化、提煉、吸收，及時準確地抓住會診的重點和最需要解決的問題，考慮處理措施，為自己會診發言作準備。

臨床藥師初次參加全院會診，往往思緒萬千，不知從何處說起，擔心發言不合適甚至不正確，貽笑大方。其實臨床藥師只要圍繞著會診的目的，結合臨床專家的發言，參照著會診前收集到的患者用藥信息，輪到自己發言時完全可以做到從容不迫。臨床藥師要敢于發言，只有敢于發言，你提出的合理建議才有可能被采納，才能獲得臨床醫師的認可，從而提高自己會診時的自信心。發言之后，可以請參加會診的臨床專家批評指正，這樣慢慢地就會知道在會診中如何發言。

4.3 臨床藥師參加全院會診不但可以幫助臨床醫師更合理地優化選擇藥物治療方案，還能促進自身綜合素質的提高

臨床藥師參加全院臨床會診，分析臨床用藥的療效、藥物相互作用與不良反應等，同時根據患者病情為臨床醫師提供合理的治療方案，提高了藥物治療的安全性和有效性，發揮臨床藥師應有作用，對臨床藥學的發展起到促進作用[3]。另一方面，臨床藥師參加全院會診，還可加強自身的學習，從臨床醫師那里學到很多知識，比如像簡單疾病的診斷、治療原則等，有助于臨床藥師臨床思維的形成。

隨著臨床藥師制度的建立、健全，臨床藥師參與臨床會診，并與醫師共同制訂藥物治療方案成為臨床藥學發展的主要方向[4]。這就要求臨床藥師應重視臨床藥學專業知識和醫學等相關專業知識的持續補充[5]，不斷提高自身的綜合素質，主動加入到臨床會診這項具有挑戰性的藥學實踐中來，在臨床實踐過程中不斷積累經驗，更好地為患者安全、有效、經濟、合理使用藥物提供服務。

[1] 衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定[S].衛醫發[2002]24號.

[2] 李忠東，劉 敏，張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學會診的體會[J].藥學服務與研究，2009，9（1）：56.

[3] 張俊忠.臨床藥師會診實踐與體會[J].醫藥導報，2010，29（6）：819.

[4] 任漢學.臨床藥師參與發熱患者會診1例[J].中國藥房，2011，22（14）：1 344.

[5] 吳永佩，顏 青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1 588.