基于WHO 958號(hào)技術(shù)報(bào)告分析基本藥物目錄遴選關(guān)注重點(diǎn)

楊 悅，李延敏，寧艷陽(yáng)，王 華，羅 列（沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)市 110016）

1977年，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次提出基本藥物概念，為全世界范圍的人們獲得安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬飫?chuàng)造了條件。隨著近年來(lái)WHO和各國(guó)基本藥物制度的不斷發(fā)展，基本藥物目錄遴選的不斷完善，基本藥物制度為人類健康帶來(lái)的益處逐漸明朗，基本藥物制度成為越來(lái)越多的國(guó)家保障公眾健康的重要手段。在基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中，制定合理的基本藥物目錄是基本藥物制度能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵，WHO經(jīng)過(guò)30多年的探索，在基本藥物遴選方面經(jīng)驗(yàn)豐富，考慮全面。本文以WHO于2009年發(fā)布的958號(hào)技術(shù)報(bào)告為基礎(chǔ)，分析現(xiàn)階段其基本藥物遴選的關(guān)注重點(diǎn)，從而為完善我國(guó)基本藥物目錄提供參考。

1 WHO基本藥物遴選參與機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介

WHO第17屆基本藥物遴選與使用專家委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱委員會(huì)）中，討論了很多機(jī)構(gòu)的提議，如國(guó)際聯(lián)合救援藥品采購(gòu)機(jī)制（UNITAID）秘書(shū)處匯報(bào)的有關(guān)藥品專利權(quán)的相關(guān)工作；WHO無(wú)煙倡議行動(dòng)的代表匯報(bào)的尼古丁替代療法用于戒煙治療的潛在優(yōu)勢(shì)，而國(guó)際抗癌聯(lián)盟的代表、世界自我藥療產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)的代表表示支持尼古丁列入WHO《基本藥物示范目錄》；無(wú)國(guó)界醫(yī)師組織（MSF）提出的完善基本藥物示范目錄的申請(qǐng)；被忽略疾病藥物研發(fā)組織（DNDi）代表提出的將硝呋噻氧（nifurtimox）+依洛尼塞（eflornithine）聯(lián)合療法列入WHO《基本藥物示范目錄》用以治療岡比亞布氏人類錐蟲(chóng)病的申請(qǐng)；聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童緊急救援基金會(huì)（UNICEF）的代表匯報(bào)的《基本藥物示范目錄》和藥品遴選在供應(yīng)鏈管理中的重要性以及對(duì)逐漸關(guān)注兒科用藥的贊同等[1]。

由以上介紹可以看出，WHO基本藥物會(huì)議代表多學(xué)科，討論內(nèi)容多元化，為基本藥物目錄的修訂與完善提供了多方位的建議。

2 WHO基本藥物關(guān)注重點(diǎn)分析

2.1 基本藥物目錄格式需完善

在第17屆WHO基本藥物遴選與使用專家委員會(huì)議上，委員會(huì)對(duì)今后的藥品目錄達(dá)成如下原則:（1）《基本藥物示范目錄》左欄列出的藥物以藥理活性成分命名，在適用的情況下，都應(yīng)使用國(guó)際非專利藥品命名原則（INN）；（2）《基本藥物示范目錄》右欄會(huì)提供藥物劑型以及劑量（例如片重等）的信息，在生產(chǎn)某種藥品制劑時(shí)，藥物活性成分（API）可以是一種活性單體，也可以是包含有化學(xué)成分的活性化合物。API通常為含有活性成分的鹽類、酯類等，命名原則遵循修訂后的國(guó)際非專利藥品命名原則（INN）。如果《基本藥物示范目錄》中列出的API不是活性單體，需要在右欄通過(guò)明確鹽、酯等名稱來(lái)描述API在劑型中的存在形式。例如，《基本藥物示范目錄》中氨芐西林的說(shuō)明，左欄:氨芐西林；右欄:注射用無(wú)菌粉末（鈉鹽），500 mg及1 g。即表示500 mg及1 g規(guī)格的氨芐西林[1]。

由《基本藥物示范目錄》格式修改原則可以看出，WHO《基本藥物示范目錄》更加清晰明了，左欄INN原則可確保國(guó)際通用，右欄明確劑型劑量和API可以明確具體品種，無(wú)論是從國(guó)際通用角度，還是具體認(rèn)知角度都十分方便。

2.2 基本藥物遴選程序待改進(jìn)

針對(duì)《基本藥物示范目錄》遴選程序，委員會(huì)提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)建議:（1）WHO應(yīng)該提高政策制定者以及衛(wèi)生保健工作者對(duì)于《基本藥物示范目錄》的認(rèn)識(shí)；（2）《基本藥物示范目錄》遴選程序應(yīng)該包含在高校衛(wèi)生保健課程中（例如，醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)學(xué)習(xí)）；（3）WHO應(yīng)堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)途徑完善遴選工作，并確保這一原則適用于所有成員國(guó)；（4）WHO應(yīng)通過(guò)與作為意見(jiàn)主體的專家機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，來(lái)增加對(duì)各國(guó)衛(wèi)生保健提供者的支持；（5）WHO應(yīng)該開(kāi)發(fā)一些適用于各成員國(guó)的、能夠幫助其委員會(huì)作出《基本藥物示范目錄》遴選決定的機(jī)制；（6）WHO應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)《WHO示范處方集》的推廣策略[1]。

WHO基本藥物遴選程序已相對(duì)完善，但仍存在改進(jìn)空間，WHO從實(shí)際情況入手，為基本藥物遴選提供基本保證，如提高認(rèn)識(shí)、設(shè)置相關(guān)課程等，為基本藥物制度的全球推廣和進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.3 基本藥物生產(chǎn)廠家資格要預(yù)審

委員會(huì)還介紹了WHO和聯(lián)合國(guó)有關(guān)藥品資格預(yù)審的聯(lián)合項(xiàng)目。原則上，委員會(huì)認(rèn)為WHO應(yīng)該對(duì)《基本藥物示范目錄》中列出藥品的生產(chǎn)廠家進(jìn)行資格預(yù)審，以此來(lái)保證質(zhì)量。同時(shí)，鑒于《基本藥物示范目錄》藥物申請(qǐng)人的不同背景（可以是WHO下屬部門(mén)、制藥企業(yè)、患者群體，也可以是其他團(tuán)體及個(gè)人），委員會(huì)指出要想滿足各個(gè)利益相關(guān)者的要求是很難的。委員會(huì)建議自身與藥品安全咨詢委員會(huì)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合作，以提高申請(qǐng)書(shū)的質(zhì)量[1]。

基本藥物制度的順利實(shí)施，國(guó)家牽頭是基礎(chǔ)，利益相關(guān)者配合是保障，因此對(duì)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行資格預(yù)審，提高申請(qǐng)書(shū)的質(zhì)量對(duì)于促進(jìn)各方配合至關(guān)重要。

2.4 兒童基本藥物目錄成焦點(diǎn)

WHO第17屆基本藥物遴選與使用專家委員會(huì)第2次會(huì)議還對(duì)第2小組委員會(huì)報(bào)告及臨時(shí)性第2版兒童用藥基本目錄進(jìn)行了回顧，介紹了2007年以來(lái)的最新工作進(jìn)展，包括世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）為兒童提供更好藥物的決議的進(jìn)展情況，如強(qiáng)調(diào)全球5歲以下兒童的疾病死亡率造成的疾病負(fù)擔(dān)、不同國(guó)家在確保兒童公平獲得基本藥物方面面臨的挑戰(zhàn)。會(huì)議還討論了一些進(jìn)行中的工作的進(jìn)展，如對(duì)于一些國(guó)家兒童藥品可獲得性的評(píng)價(jià)、修改國(guó)家藥物目錄以便將兒童藥品列入目錄、發(fā)起宣傳活動(dòng)“生產(chǎn)適合兒童的藥品”以促進(jìn)高品質(zhì)兒童基本藥物的研發(fā)[1]。

由于兒童機(jī)體發(fā)育尚未成熟，藥物在體內(nèi)代謝有其特殊性和復(fù)雜性，致使很多藥物不適合兒童使用[2]，關(guān)注兒童用藥也成為解決一國(guó)公眾健康問(wèn)題的關(guān)鍵。

2.5 基本藥物目錄變化細(xì)分析

WHO第17屆基本藥物遴選與使用專家委員會(huì)上主要針對(duì)抗癲癇藥物、抗感染藥物、抗偏頭痛藥物、抗腫瘤藥物、止血藥物、心血管用藥、胃腸道用藥、子宮平滑肌興奮藥（催產(chǎn)藥）和抑制藥、心理治療藥物、呼吸道用藥等進(jìn)行討論，決定是否將其列入《基本藥物示范目錄》，或從《基本藥物示范目錄》中剔除。從藥物分類上看，WHO《基本藥物示范目錄》關(guān)注點(diǎn)與疾病譜和疾病負(fù)擔(dān)相符，而且注重高危疾病的防治，如艾滋病等。委員會(huì)是否同意將某一藥物列入《基本藥物示范目錄》的一項(xiàng)很重要原則為該申請(qǐng)是否有合理的證據(jù)證明該藥物的安全性和有效性。此外，對(duì)于同意列入《基本藥物示范目錄》用以替代原有藥物的某一藥物，其使用原則為允許原有藥物的使用，直到該藥物在市場(chǎng)上完全替代了原有藥物。

3 從WHO《基本藥物示范目錄》遴選關(guān)注重點(diǎn)提出我國(guó)相應(yīng)對(duì)策

3.1 需提高對(duì)基本藥物遴選工作的認(rèn)識(shí)高度

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，將初步建立國(guó)家基本藥物制度作為2009－2011年重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)改革之一[3]。我國(guó)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到基本藥物制度以及基本藥物遴選工作的重要性，但是在基本藥物遴選過(guò)程中卻仍存在遴選缺乏可靠性證據(jù)等問(wèn)題。這說(shuō)明我國(guó)基本藥物遴選工作仍然任重而道遠(yuǎn)。而完善基本藥物遴選工作的首要條件是必須提高對(duì)基本藥物遴選工作的認(rèn)識(shí)。盡管我國(guó)政府在基本藥物制度及基本藥物政策方面一直持鼓勵(lì)態(tài)度，但是還需提高基本藥物政策制定者和廣大藥學(xué)工作者對(duì)基本藥物遴選工作的認(rèn)識(shí)。筆者建議我國(guó)參考WHO的做法，將基本藥物遴選方式設(shè)置為藥學(xué)院校的基礎(chǔ)課程，在保證藥學(xué)課程設(shè)置符合實(shí)際需求的同時(shí)，為提高藥學(xué)人員對(duì)基本藥物遴選工作的認(rèn)識(shí)及業(yè)務(wù)水平準(zhǔn)備條件。

3.2 品種遴選需充分考慮各方建議

我國(guó)基本藥物遴選人員結(jié)構(gòu)欠佳。遴選工作由九部委組成，缺少專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員、公共衛(wèi)生人員的參與，對(duì)藥物研究的方案設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)處理、分析結(jié)論會(huì)產(chǎn)生一定的影響和偏倚，一定程度上影響到遴選工作的科學(xué)性和技術(shù)性[4]。此外，我國(guó)對(duì)基本藥物申請(qǐng)人的定義過(guò)窄，大多數(shù)情況是根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)確定，缺乏其他領(lǐng)域人員的參與。而WHO在基本藥物申請(qǐng)方面，就融合了多學(xué)科、大范圍的組織和個(gè)人，如WHO基本藥物遴選，就融合了WHO無(wú)煙倡議行動(dòng)、聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童緊急救援基金會(huì)等多方建議。WHO基本藥物申請(qǐng)者既包含了WHO下屬部門(mén)、制藥企業(yè)、患者群體，也可以是其他團(tuán)體及個(gè)人等多種背景，從而為更理性的遴選基本藥物準(zhǔn)備了條件。

建議我國(guó)在基本藥物品種遴選方面，充分考慮各方建議，如相關(guān)行業(yè)組織、藥物生產(chǎn)企業(yè)、與藥物相關(guān)的交叉學(xué)科代表等，保證基本藥物品種遴選與我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)相一致，并體現(xiàn)我國(guó)患者的基本用藥特點(diǎn)。

3.3 目錄格式確定需著重可理解性

2009年，我國(guó)公布《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡(jiǎn)稱2009版《國(guó)家基本藥物目錄》），從目錄格式看，主要分為兩部分，一是藥品名稱，另外一部分是藥物劑型。在藥品名稱一欄，是以藥理活性成分命名的，且一般情況下遵循國(guó)際非專利藥品命名原則（INN）[5]。但是，由于現(xiàn)階段大部分藥品均為含有活性成分的鹽類、酯類等，如果僅以藥理活性成分命名，就存在活性成分的鹽類、酯類是否均為基本藥物的問(wèn)題。同時(shí)，由于我國(guó)現(xiàn)行目錄并未確定基本藥物規(guī)格，而同一藥品可能存在不同制劑規(guī)格，因此不同規(guī)格藥品是否均為基本藥物的問(wèn)題也隨之而出。由于存在理解上的分歧，為相關(guān)工作帶來(lái)很多問(wèn)題，例如基本藥物招標(biāo)采購(gòu)需要進(jìn)行劑型、規(guī)格的二次遴選；國(guó)家評(píng)價(jià)抽驗(yàn)基本藥物品種的各劑型、規(guī)格抽樣工作難度也很大等。WHO對(duì)《基本藥物示范目錄》格式的規(guī)范與統(tǒng)一限制了可以作為基本藥物的劑型和規(guī)格范圍，更為科學(xué)。筆者建議我國(guó)也統(tǒng)一并規(guī)范基本藥物目錄格式，細(xì)化劑型，并增加活性成分一欄，同時(shí)增加制劑規(guī)格限制，以便明確到底什么劑型、規(guī)格的藥品是基本藥物。

3.4 目錄藥品生產(chǎn)廠家資質(zhì)需審核

基本藥物生產(chǎn)大多競(jìng)爭(zhēng)激烈，而我國(guó)制藥企業(yè)數(shù)量眾多，低水平重復(fù)現(xiàn)象嚴(yán)重，行業(yè)生產(chǎn)集中度很低，生產(chǎn)成本較高[6]。政府出臺(tái)的政策致使一些藥品降價(jià)后利潤(rùn)空間很低，而某些地方集中招標(biāo)采購(gòu)時(shí)以藥品價(jià)格為中標(biāo)的主要依據(jù)，人為設(shè)置價(jià)格門(mén)檻，壓低中標(biāo)價(jià)格，造成廉價(jià)藥或政府的“降價(jià)藥”出現(xiàn)供應(yīng)和使用的雙重不足，同時(shí)可能造成無(wú)法保證基本藥物質(zhì)量的后果。WHO對(duì)基本藥物生產(chǎn)廠家的資質(zhì)預(yù)審制度在一定程度上起著對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的遴選作用，如我國(guó)在基本藥物招標(biāo)采購(gòu)中加以借鑒，讓具備資質(zhì)的企業(yè)承擔(dān)基本藥物生產(chǎn)任務(wù)，可以保證基本藥物的質(zhì)量與供應(yīng)，又可以間接促進(jìn)國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)整合，有利于我國(guó)基本藥物供應(yīng)保障體系的建設(shè)。

3.5 目錄焦點(diǎn)需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)人群和疾病譜變化

我國(guó)2009版《國(guó)家基本藥物目錄》中藥品與我國(guó)現(xiàn)階段疾病譜基本相當(dāng)，但是我國(guó)卻沒(méi)有相配套的兒童基本藥物目錄，而由于涉及倫理、法律等問(wèn)題，世界范圍內(nèi)的兒童用藥均長(zhǎng)期缺乏上市前的臨床試驗(yàn)，兒童用藥安全性不容忽視。建議我國(guó)對(duì)兒童基本藥物給予高度重視，制定合理的兒童基本藥物目錄，從而為兒童的健康成長(zhǎng)護(hù)航。

4 結(jié)論

基本藥物制度是滿足公眾用藥需求的重要手段，而基本藥物目錄遴選是實(shí)施基本藥物制度的前提條件。各相關(guān)部門(mén)組織和個(gè)人需要提高認(rèn)識(shí)、積極探索、結(jié)合實(shí)際、不斷創(chuàng)新，為建立符合中國(guó)國(guó)情的，具有中國(guó)特色的基本藥物目錄而努力。

[1]WHO.The selection and use of essential medicines[EB/OL].http://www.who.int/medicines/publications/TRS958June 2010.pdf.2011-05-12.

[2]大洋網(wǎng).解決兒童安全用藥問(wèn)題刻不容緩[EB/OL].http://news.dayoo.com/finance/201105/12/54401_104192499.htm.2011-05-12.

[3]中共中央，國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[Z].2009.

[4]華 君，胡晉紅，姚鶴靈，等.國(guó)內(nèi)近5年藥物利用定量研究文獻(xiàn)分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2004，13（2）:81.

[5]衛(wèi)生部.國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分（2009版）[Z].2009.

[6]王 媛，曹 鵬，朱昌蕙，等.關(guān)于保障我國(guó)基本藥物供給的思考與建議[J].中國(guó)藥房，2009，20（11）:801.