序慣性球囊擴張在冠狀動脈中重度鈣化狹窄病變介入治療中的應用

余茂生 盛國太 馬 彬 吳志勇 劉元慶 葛郁之 李華泰

(江西省心血管病研究所 江西省人民醫院心內一科，江西 南昌 330006)

冠狀動脈粥樣硬化鈣化病變是介入治療的難點，特別是中重度鈣化病變介入治療時，普通球囊往往難以成功預擴張，即使應用高壓球囊有時也難以成功，而且增加球囊破裂、冠脈撕裂、冠脈穿孔和無復流等手術風險，目前大多主張冠脈旋磨術和冠脈搭橋。近年我科結合實際情況，對該病變應用普通球囊+非順應性球囊+切割球囊進行序慣性球囊預擴張，再植入支架，療效轉好。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2009年至2011年6月冠脈中重度鈣化病變45例，其中中度鈣化32例，重度鈣化13例。隨機分為兩組，一組為普通球囊+非順應性球囊預擴張23例;二組為序慣性球囊預擴張 22例。兩組的性別、年齡〔(65.58±11.65)vs(65.97±10.49)歲〕、危險因素基本一致。一組冠脈病變前降支18處，回旋支1處，右冠4處;二組冠脈病變，前降支19處，回旋支1處，右冠3處。冠脈嚴重三支病變、無保護左主干病變、血栓存在、慢性閉塞病變、左心功能差(EF≤40%)和嚴重腎功能不全者除外。

1.2 手術方法及圍術期用藥 入選患者簽定知情同意書。術前準備:術前一直服用阿司匹林100 mg/d者術后仍繼續服用;術前未服用阿司匹林者先于手術前一天頓服阿期匹林300 mg，隨后繼續服用阿司匹林100 mg/d;氯吡格雷75 mg/d術前服用3～5 d以上者，術后仍繼續服用，術前未服用者手術前一天服300 mg，以后服氯吡格雷75 mg/d;術中根據患者冠脈病變的嚴重程度和風險，于PCI術前應用主動脈內球囊反搏輔助和Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班微量泵入。右冠病變者還需常規配用臨時起搏器。應用Seidering法穿刺右橈動脈和或右股動脈先行冠狀動脈造影，冠脈狹窄程度采用計算機輔助測量，偏心狹窄至少測量2個不同的體位，取其平均值，狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近端和遠端正常血管直徑的平均值)進行比較，直徑減少≥75%者為冠脈介入治療標準。一組先普通球囊預擴張，球囊直徑參照靶血管直徑，通常為2.0～2.5 mm，長度不超過病變范圍，壓力常為8～10 atm;普通球囊預擴張不充分再用大直徑非順應性球囊以壓力2 atm增幅預擴張，球囊直徑參照病變血管直徑，通常為3.0 mm，長度為8～10 mm，壓力為8～18 atm。二組為序慣性球囊預擴張，即在普通球囊加非順應性球囊預擴張不充分后，果斷應用切割球囊，球囊直徑參照病變血管直徑，通常為2.0～4.0 mm，長度10 mm，壓力常為8～10 atm，最大≤12 atm。預擴張的終止標準以充分預擴后支架能順利通過并成功釋放為準。兩組病人支架置入后根據情況再行高壓后擴張。

1.3 冠脈病變鈣化的診斷及分級 在注射造影劑之前或注射后及在造影劑從冠脈完全排除之后，動態觀察有無透亮度低的陰影存在，且這種陰影位于冠脈走行軌跡上。該部位正是冠脈粥樣硬化斑塊所在處，即如該部位有明顯的冠脈狹窄或冠脈完全閉塞，即可診斷為冠脈鈣化。鈣化的嚴重程度，可分為以下四級〔1，2〕:①無鈣化:無任何陰影發現;②輕度鈣化;只有在心臟跳動時看到較淡、較模糊的陰影，心臟不動時完全看不到陰影的存在;③中度鈣化:心臟跳動時看到較清楚、且較易看到的陰影，心臟不動時看不到陰影的存在;④重度鈣化:在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影。

1.4 支架植入成功的標準 支架充分擴張，術后管腔殘余狹窄＜20%(冠脈造影定量證實)，前向血流TIMI3級，無急性心肌梗死、死亡或急診CABG。

1.5 隨訪 半年內每個月電話詢問1次，監督和指導服藥，有情況及時就診。重視主要心臟不良事件(MACE)，后者指由心臟原因導致的死亡、非致命性心肌梗死和靶病變血運重建術，包括重復介入治療或CABG。心絞痛復發指PCI術后心絞痛消失者重新出現心絞痛或術后心絞痛顯著減輕者又恢復至術前水平。冠狀動脈造影再狹窄的定義為隨訪時冠狀動脈支架內和/或節段內血管直徑狹窄≥50%。

1.6 統計學分析 應用χ2檢驗中的四格表精確檢驗法。

2 結果

二組PCI手術成功率為100%，明顯高于一組(PCI手術成功率為78.3%)，有顯著統計學差異(P=0.027)。一組中5例加用了切割球囊，二組中3例未用切割球囊;手術并發癥(球囊破裂、冠脈穿孔、冠脈夾層、無復流、冠脈急性閉塞)兩組無明顯差異。二組因高壓球囊的使用，減少了切割球囊的更多需要，但費用仍較一組明顯增加。

3 討論

冠脈鈣化病變是臨床治療的難點，因為鈣化病變是動脈粥樣硬化炎癥所致，其內含有較多的膽固醇鈣質和大量增生的纖維結締組織等，病變硬，對血管擴張藥物反應差，經皮冠狀動脈成形和支架術(PCI)和/或冠狀動脈搭橋術(CABG)成為可能的選擇〔3〕。冠脈鈣化病變行PCI時球囊擴張存在以下并發癥風險:①即使高壓力擴張如壓力達20 atm，仍有不能充分擴張并留下嚴重殘余狹窄者;另外，因斑塊分布不均，鈣化病變輕的一側易擴張，而病變鈣化重的一側不易擴張，因而也會遺留嚴重狹窄，導致支架通過困難或不能通過、支架脫載、支架植入失敗或禁止植入支架。②高壓擴張球囊時受壓不均和較硬斑塊易損壞球囊，導致球囊破裂。③血管壁軟硬程度不均勻，高壓下易形成夾層或穿孔。④中重度鈣化斑塊一旦出現斑塊裂紋，便產生很大的剪切力，很快導致較大范圍和較深的撕裂，易產生冠脈穿孔和無復流〔4〕。切割球囊〔5〕(CB)是一種將常規球囊與微創外科刀片有機地結合在一起的裝置，球囊外表面每間隔90°～120°周徑裝置一個縱向鋒利的刀片，球囊未加壓前刀片緊密包裹在經過特殊折疊的球囊折縫之內。每根球囊包含刀片的數量在≤3.5 mm直徑的球囊為3個，≥3.5 mm直徑的球囊為4個;球囊壁較普通球囊略厚，長度有10 mm和15 mm兩種，直徑2.0～4.0 mm，于此范圍內以0.25 mm直徑遞增。在球囊擴張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環狀壓力，可以用最小的力量和時間最大程度地擴張靶病變。CB使用要點:①要求有良好支撐力的指引導管和鋼絲;②球囊直徑與靶血管參考直徑1.1～1.0∶1.0，球囊內不能有空氣，推送過程中一直保持負壓，確保刀片在球囊折疊內。壓力泵內造影劑5～7 ml。③擴張時先慢慢加壓至1 AtM，再緩慢加壓至6 AtM，加壓時間90 s。如果需第二次或多次加壓，一定要緩慢逐漸增加壓力，每增加一個壓力，需要2～3 s的間隔以保證刀片周圍的球囊充分“張開”，到達預定壓后應保持球囊于擴張狀態30～60 s，球囊回撤須等待15 s以上待刀片完全回縮后再撤球囊導管。加壓不宜太快，否則球囊容易破裂;④CB是短球囊，不宜用于嚴重成角病變，最好不用于血管遠端病變;⑤CB外形輪廓較大，擴張后球囊回撤應小心謹慎，特別是近端血管扭曲時。為避免球囊多次往返進出冠脈損傷近端血管，擴張后可將球囊保留在原位，造影確認效果滿意后再將球囊回撤;⑥對球囊不能通過的病變可先用小球囊預擴張。一次PCI過程中CB最多可用5～6次，但壓力≤12 AtM，通常為6～8 AtM。據報道〔6〕，對鈣化等病變使用常規球囊無法擴張的，CB常能達到滿意效果，成功率達94%。本文對冠脈中重度鈣化病變，在高壓球囊高壓力擴張的基礎上，加用切割球囊，結果顯示可明顯提高手術成功率，降低手術并發癥。術中接受了已往高壓球囊應用的教訓，加壓時壓力≤破裂壓，拼棄高壓球囊反復高壓擴張，及時使用切割球囊，明顯提高了手術成功率，降低了并發癥。二組中盡管高壓球囊的應用減少了對切割球囊的更多需要，但應用切割球囊后手術費用仍較一組有明顯增加。

1 Homes DR Jr，Garrant KN，Toplo EJ.Coronary angioplasity versus excisional atherectomy trial:CAVEAT〔J〕.In J Cardiol，1992;35:143.

2 元柏民.心血管病診斷標準〔M〕.北京:學苑出版社，1992;139-43.

3 陳瑞曉，董平栓.冠狀動脈鈣化病變的介入治療〔J〕.醫學綜述，2010;16(24):3757-9.

4 范秀田，崔連群.冠狀動脈鈣化病變治療的現狀〔J〕.山東醫藥，2001;41(18):23-4.

5 韓雅玲，荊全民，王守力，等.切割球囊成形術在冠心病介入治療中的應用〔J〕.心血管病進展，2003;24(3):182-4.

6 Schainfeld RM.Cutting balloon angioplasty:is it the key to access〔J〕.Catheter Cardiovasc Intern，2008;71(2):255-7.