從“肝”論治乳腺癌的病機轉化

程旭鋒，劉 琦，劉 勝

(1.河南中醫學院第一附屬醫院普外科，河南 鄭州 450000;2.河南中醫學院科研處，河南 鄭州 450008;3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國每年約有13萬人被診斷為乳腺癌，在許多城市中，乳腺癌居婦女惡性腫瘤發病之首位[1]，目前綜合治療已成為乳腺癌治療的主要方法。中醫藥在乳腺癌綜合治療中的作用和優勢，日益受到國內外腫瘤臨床界的重視。乳腺癌在我國歷代中醫文獻中被稱為“乳巖”、“乳石癰”等，歷代醫家對乳腺癌病因病機多有論述。特別是“ 傷肝”學說，即倡導“肝氣郁滯”的概念，貫穿于乳腺癌發生發展全過程，而“肝陰不足”、“痰瘀互結”更是隨乳腺癌病情發生、發展而轉化的兩個重要病機。

1 肝氣郁滯是乳腺癌術后的基本病機

朱丹溪云:“乳房陽明所經，乳頭厥陰所屬。”即說明乳房的經絡分屬肝胃，乳房的疾病與肝脾功能相關，但是主要和肝關系密切。肝主疏泄，不但和全身的氣機活動相關，還可調暢乳房的氣血運行。肝的疏泄功能正常，則臟腑氣機升降有度，乳房的氣血運行通暢。肝喜條達惡抑郁，郁怒之氣如在正常生理耐受限度下不會致癌，但若突然、強烈和長期承受精神刺激，超過個體生理調節范圍，則會引起氣血失和、臟腑失調而發為乳腺癌。正如《外科正宗》中曰:“乳巖由于憂思郁結，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經絡阻塞，結積成核。”《外科問答》亦曰:“翻花巖，……由肝郁不舒，水火鴟張而得，甚不易治?！睆娬{了乳腺癌的發生與“肝氣郁滯”密切相關。

正如朱丹溪在《格致余論》中說:“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數十年后方瘡陷，名曰乳巖?！彼巍り愖悦饕舱J為，肝脾郁怒是乳巖發病的主要因素。陳自明云:“內結小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峻巖崩破如熟石榴，或內潰深洞，血水滴瀝?此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖。”因此，情志不調是乳腺癌發生的主要病因，肝氣郁滯則是乳腺癌的主要病機。

轉移性乳腺癌雖然原發病灶已切除，但由于疾病性質未發生改變，只是臨床分期不同，因此其病機是相同的，即肝氣郁滯也是乳腺癌術后的主要病機[2]。中醫認為，肝失疏泄不但可影響乳房的氣血運行，還會影響相關臟器的氣機活動，所以如果失治誤治，轉移灶就會逐漸增大，反之則有可能縮小。

由此可見，乳腺癌術后的中醫藥治療應以疏肝理氣為大法，首選柴胡疏肝散(3)。方中以柴胡為主藥，調暢氣機，疏肝解郁;輔以香附、枳實助柴胡疏肝解郁，使得機體氣機調暢;川芎、白芍為佐，川芎為血中之氣藥，善于行氣活血，白芍斂肝陰而養肝血;甘草調和諸藥。諸藥合用使理氣而不傷正，疏中有收。在臨床上可明顯改善癥狀，提高患者的生活質量。

2 肝陰不足是乳腺癌病機的初步轉化

乳腺癌術后病人病程日久，由于肝氣郁滯，滯久則化熱，熱郁則化火，肝郁化火，暗耗肝陰，可導致肝陰不足，而陰血不足也可致肝氣失疏[3]。如張山雷所說:“氣之所滯，本由液之不能充?！?/p>

上海陸德銘教授、劉勝教授等也曾對407例乳腺癌術后患者進行辨證分型，結果發現氣陰兩虛型占94.35%[4]。此型病人臨床上會出現頭目眩暈、目睛干澀、兩脅隱痛、面部烘熱、口燥咽干、五心煩熱、夜寐不寧等癥狀，其實是病人免疫力下降的臨床表現，直接導致了病人生活質量的降低。所以我們認為，肝陰不足是乳腺癌病人肝氣郁滯病機的初步轉化，一般存在于乳腺癌術后的早期階段。

在此階段我們根據病人的病機，一般聯合采用滋陰柔肝的方法，達到疏肝散郁、調暢氣機的目的。一貫煎是滋陰疏肝的名方，方中以生地為主藥，滋陰養血;沙參、麥門冬養陰生津，潤燥柔肝;當歸、枸杞養血補肝，共助生地為輔藥，加少量川楝子，以疏肝理氣為佐使。因此，乳腺癌術后表現為肝陰不足的病人，使用本方為主方，可以協調臟腑、增強機體抗腫瘤轉移的功能。

3 痰瘀互結是乳腺癌病機的極度轉化

肝氣郁滯，氣機活動失常，津液積聚，久則化而為痰，如巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》指出:“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰?！碧邓a生腫塊不痛不癢，漸漸增大，同時痰還有轉移性，如《丹溪心法》言:“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！币虼丝梢哉J為，乳腺癌的復發轉移主要是由痰所引起，且痰邪可隨氣的升降轉移至其他部位[5]。乳腺癌術后的微小轉移灶，可被看作無形之痰，不能被臨床發現。

痰邪內生，阻滯氣機，氣不行血，血脈凝滯為瘀。所以肝氣郁滯不但可以產生痰濕，還可產生瘀血，痰邪和瘀血結合即形成痰瘀。所謂痰瘀，即痰中有瘀，瘀中有痰，互相交結。巢元方也認為，痰濕和瘀血相關，他在《諸病源候論·痰飲病諸候》中言:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中強調“血積既久，其水乃成”、“痰水之壅，由瘀血使然”，更明確地闡明了痰濁與瘀血的關系。因此，在局部腫瘤轉移灶中，既有痰邪又有瘀血，痰邪和瘀血往往同時存在，痰瘀是乳腺癌術后復發轉移的主要因素。故可以說，痰瘀互結是乳腺癌肝氣郁滯病機的極度轉化。

在這一極度階段，痰瘀既是乳腺癌的病理產物，又是致病因素。因此在臨床治療時，要配合運用化痰軟堅、活血祛瘀的藥物，可同時消除病理產物與致病因素，使得乳腺癌患者術后不易復發。歐陽華強等觀察以化痰軟堅、活血祛瘀之品組方的消瘕方抗乳腺癌術后復發轉移的臨床療效，結果顯示中藥組中位無病生存期6.1年，對照組為3.6年，兩者差異有統計學意義(P<0.05)，2組的10年無病生存率差異也有統計學意義(P<0.01)[6]。

4 結語

基本病機“肝氣郁滯”貫穿于乳腺癌發生、發展和轉移的全部過程，在乳腺癌的發生、發展、預后和轉歸中具有重要的意義。其中，“肝陰不足”和“痰瘀互結”是乳腺癌術后發生的兩大主要轉化病機;肝陰不足可出現一系列臨床不適癥狀，直接導致病人生活質量的下降?，F代醫學研究證實是機體免疫力下降的具體體現[7]，而“痰瘀互結”則是乳腺癌術后復發轉移的關鍵病機。根據病機確立的治則在臨床應用中也取得了良好的療效，為該理論提供了有力的佐證。從“肝”論治乳腺癌完善和發展了中醫有關乳腺癌的理論，具有一定的臨床應用價值。

[1]上海市疾病預防控制中心.2002年上海市市區惡性腫瘤發病率[J].腫瘤，2006，26(5):496.

[2]劉勝，吳雪卿，陳前軍.407例乳腺癌術后患者辨證分型規律探析[J].遼寧中醫雜志，1999，26(9):387-388.

[3]吳雪卿，闕華發，何春梅.陸德銘教授治療乳腺癌遠處轉移37例[J]. 上海中醫藥大學學報，2000，14(1):24-26.

[4]闕華發，吳雪卿，陳前軍.陸德銘扶正法為主防治乳腺癌復發轉移的經驗[J].遼寧中醫雜志，1998，25(7):297-298.

[5]王文萍，姜良鐸，劉明.腫瘤轉移“痰毒流注”病機假說的研究思路[J].遼寧中醫雜志，2002，29(3):137-138.

[6]歐陽華強，黃雯霞，劉魯明，等.消瘕方治療乳腺癌術后 l1O例的臨床觀察[J].上海中醫藥雜志，2006，40(6):50-51.

[7]秦海洗.唐漢鈞教授治療乳腺癌辨證思路與用藥經驗[J].中西醫結合學報，2004，2(4):297-298.