臨床藥師在1例青霉素引起的藥源性疾病診斷中發揮的作用

運乃茹，段金菊（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院藥學部，天津市300150；2.山西醫科大學第二醫院藥劑科，太原市 030001）

藥源性疾病指藥物用于預防、診斷、治療疾病過程中因藥物本身的作用、藥物相互作用及藥物的使用致機體組織或器官發生功能性或器質性損害而出現各種臨床癥狀的異常狀態。臨床藥師需要具備專業的藥學知識和高度的職業敏感性，才能及時判斷和應對藥源性疾病，充分發揮在治療團隊中的作用?，F就1例藥源性疾病診斷過程中，臨床藥師在治療團隊中發揮的作用敘述如下。

1 一般資料

李某，女性，23歲，主因“左眼疼痛，視物成雙2 d”于2011年3月16日入院?；颊?月9日有感冒病史，表現為頭痛、流鼻涕、咽痛等癥狀，于當地診所輸液治療3 d，感冒好轉。3月14日，患者起床時發現左眼裂變小，左眼上視、下視、內收費力，伴左眼球、眼眶及額部疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，就診于眼科醫院，經維生素B12、維生素B1肌內注射治療，左顳淺動脈注射復方樟柳堿注射液，未見好轉，遂就診于我院神經內科?；颊咦园l病以來，精神、睡眠、食欲好，二便正常。入院查體：患者生命體征平穩、神清語利，左眼裂小，雙瞳孔不等大，左側6mm，右側4mm，左眼內收、上視、下視不能，左側眼眶部及額部感覺較右側敏感，其余病理征（－）?；颊呒韧w健，自訴無手術、外傷、傳染病及食物過敏史，家族中無類似病史。4年前因感冒輸注消炎藥物（具體不詳）3 d后有同樣癥狀出現，但較此次輕，約半月后癥狀好轉。

2 病例分析

根據患者的特點和一些實驗室及影像學檢查結果，醫師基本上排除了神經內科常見疾病，如腦梗死、腦出血、脫髓鞘疾病、動脈瘤、海綿竇綜合征、糖尿病性眼肌麻痹和痛性眼肌麻痹。

臨床藥師從患者用藥方面著手，詳細詢問了患者入院前3月9日感冒治療的用藥情況：患者感冒后用藥品種多，包括柴胡、安痛定和利巴韋林肌肉注射，還有林可霉素、地塞米松肌肉注射，用法都是每日2次，用藥3 d，病情無好轉，加靜脈滴注青霉素、鏈霉素、雙黃連、左氧氟沙星，用法每日1次，又用藥3 d，感冒好轉，停用所有藥物，停藥2 d后出現動眼神經麻痹癥狀。

臨床藥師仔細分析患者使用的藥物，對神經有毒性作用的藥物首先有：鏈霉素、林可霉素，它們對神經的毒性作用主要是神經肌肉接頭阻滯作用，與臨床醫師溝通，醫師認為鏈霉素和林可霉素致神經麻痹不良反應機制均為影響神經肌肉接頭遞質傳遞生理信號，理論推測，若出現眼肌麻痹則不應是單一影響動眼神經，還應有其他肌無力癥狀，臨床藥師覺得有道理，并且在文獻檢索中也未發現有關鏈霉素和林可霉素引起動眼神經麻痹的文章。鏈霉素對眼睛的毒性反應表現為突發性球后視神經炎和漸進性神經萎縮，并可引起眼球震顫、弱視、視乳頭水腫及視神經網膜炎[1]。然而，患者除動眼神經有明確癥狀外，其他部位均正常，這2種藥對患者只損傷單一的動眼神經理論推斷有些太牽強，因此認為這2個藥引起眼肌麻痹的可能性不大。

對神經有毒性的還有左氧氟沙星，可導致視覺異常，有報道5例患者靜脈用藥后出現視力下降及視神經炎[1]，但未發現動眼神經麻痹相關案例報道，經分析后也排除。

同樣，激素類藥物對視力的損害多見于導致青光眼、白內障、激素性視神經病變和視網膜中央動脈阻塞、激素性葡萄膜炎、激素性眼球突出等[2]。地塞米松使眼壓升高的機制與引起小梁組織結構和功能的改變而影響小梁組織通路的房水回流有關，其余眼部損害與長期用藥相關，多超過2周療程[3]。該患者無大量長期用藥史，故不考慮地塞米松所致動眼神經麻痹。

此時懷疑對象還有青霉素。青霉素可有幻視、一過性視力障礙、眼底血管改變使視力下降等。經查閱有文獻報道1例青霉素過敏致動眼神經麻痹，表現為眼瞼下垂，眼球上、下運動及內轉障礙[1]，與本患者的癥狀相同，還有1例青霉素過敏致動眼神經麻痹的報道[4]。

對入院前用藥情況整體分析后，發現青霉素有引起動眼神經麻痹的個案報道，職業敏感性告訴我們，患者4年前也出現過眼肌麻痹癥狀，當時的用藥情況又是怎樣的呢？

于是，臨床藥師在藥學查房時仔細詢問，4年前患者因感冒到診所看病，用藥3 d后也出現了同樣癥狀，在停藥15 d左右癥狀自行消失，在所用的藥物中，患者非常確定有青霉素。藥師又追問，在這4年中感冒過嗎？使用過青霉素嗎？患者也十分肯定地回答，沒有感冒過，沒用過青霉素。

臨床藥師由此推測，患者的眼肌麻痹有可能是青霉素引起的藥源性疾病。臨床藥師將推斷與臨床醫師探討，根據患者目前體征恢復及輔助檢查結果，并結合患者上次出現該癥狀后未用藥物治療，半月后自行康復的病史，最后治療團隊一致傾向于患者為青霉素引起的動眼神經麻痹，即藥源性疾病。

患者經7 d的住院治療，主要是營養神經的藥物，出院時左眼內收明顯好轉、上視、下視基本正常，左眼瞼上抬基本正常。與患者上次自行康復相比，此次癥狀較重但恢復快，表明治療用藥取得一定療效。患者好轉出院時，臨床藥師囑患者不要再使用青霉素及其同類藥物，避免再出現此類藥源性疾病。出院后隨訪，出院1周后，癥狀完全消失。

3 討論

藥源性疾病自古有之，而且嚴重的藥害事件時有發生，眾所周知，20世紀60年代的“反應停事件”，導致歐洲近萬例海豚肢畸胎，其中5 000名死亡。近年來嚴重的藥害事件有西立伐他?。ò菟雇ぃ┮鸬臋M紋肌溶解，造成30人死亡。藥源性疾病已成為主要的致死疾病之一。在美國，它位于心血管病、癌癥、肺病之后的第4～6位，據報道，美國發生藥源性損害而死亡的每年約有10萬例[5]，因此藥源性疾病已對人類健康構成威脅。

而藥源性疾病的誤診率很高，有學者通過對CBM醫學文獻數據庫進行分析，在誤診的病例報告文獻中，藥源性疾病的誤診文獻占2.1%～6.4%，多數都發生在用藥初期[5]。因此，臨床藥師在臨床上首先需要充分發揮主觀能動性，真正成為治療團隊中的一員，具有高度責任心，榮辱與共。第二，臨床藥師要有相當的職業敏感性，由于患者住院前用藥品種多而亂，第一直覺就應想到，目前出現的臨床癥狀會不會和用藥有關，再通過查閱文獻、書籍等尋找循證醫學證據，與臨床醫師探討，為治療團隊及早制訂合理化給藥方案發揮作用。第三，臨床藥師必須進行藥學查房，該例患者就是在藥學查房時詳細追問病史而得到的信息，這些信息的取得幫助臨床藥師發現了1例藥源性疾病。第四，臨床藥師要不斷學習，這樣才能用更專業的藥學知識服務于臨床，才能發揮更大的作用。

[1]任衛欽，王 英，謝翠瑩，等.藥物對眼的不良反應130例分析[J].藥學進展，2003，4（27）：237.

[2]張 穎.多種藥物可引起眼部不良反應[J].食品與藥品，2005，5（7）：62.

[3]劉永俠，葛 堅.引起眼部不良反應的常用藥物[J].藥學與臨床研究，2007，2（15）：142.

[4]王鳳飛.青霉素過敏致動眼神經麻痹一例[J].眼科新進展，1986，6（1）：.

[5]孫 丹，趙鑫鑫.藥源性疾病的診斷與治療[J].中國醫藥導報，2009，6（10）：240.