臨床藥師納入病房藥房管理的工作模式及實踐

齊曉漣，唐靜，劉寧，褚燕琦，王淑潔，程紅勤，閆素英，林曉蘭，王育琴（首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京市 100053）

自2002年衛生部在《醫療機構藥事管理暫行規定》中提出在醫院逐步實施臨床藥師制以來，全國臨床藥師積極探索，提出了很多的建議和對策，如“面向臨床、面向患者；融入到病房的醫療工作中；參與藥物治療方案設計的討論；參加分管病區日常查房、會診、病歷討論；對重點患者進行藥師查房、藥學查房、書寫藥歷”等[1]。首都醫科大學宣武醫院（以下稱“我院”）的臨床藥師在醫院和藥劑科的領導下，深入實踐，取得初步成果。臨床藥師在臨床的干預成功次數從2006年的21次上升到2009年的800余次；臨床會診從2006年的10次上升到2009年的百余次；臨床藥師參與臨床實踐的科室從2006年的5個上升到2009年的16個；臨床藥師干預臨床的內容不僅涉及到美國在一項調查[2]中提到的臨床藥師為臨床提供藥品信息及藥動學方面的特色性服務，也包括藥品的選擇、適應證、劑量、用法、藥品不良反應預防和處理、藥物的相互作用等多方面。“做醫師的合作者、患者的指導者”已經成為我院臨床藥師工作的理念，一套有效的臨床藥師工作模式在我院逐漸形成[3]。

1 納入病房藥房管理的臨床藥師工作模式

通常我國各醫院的臨床藥師編制與許多發達國家不同，不是設立在病房藥房，而設立在各醫院的臨床藥學室。我院自2006年成為衛生部臨床藥師培訓基地的同時，將臨床藥師工作前移，把臨床藥師的編制納入病房藥房，形成新的組織構架，開始了全新的工作模式。像許多發達國家和地區的臨床藥師工作模式一樣，我院的臨床藥師每天早晨參加責任科室的早交班，然后跟隨科室主任或主治醫師查房，與醫師和護士一起討論并解決醫療工作中有關用藥的問題；上午10∶30以后，臨床藥師回到病房藥房，為所管轄病房的患者審查處方、調配藥品；下午2∶00以后，完成了全天調配工作的臨床藥師再度回到病房，與臨床醫師和患者溝通，對臨床不合理用藥給予干預，或查找干預臨床合理用藥的資料，或進行會診和患者教育等。

臨床藥師進入病房藥房首先行使藥師職責，即審方、調配、核對、發藥，不僅使臨床藥師更加熟悉藥品，而且使藥師的審方工作更加落實。如緩釋制劑不能給鼻飼患者使用，青霉素類抗生素慎用于癲癇患者等，只有了解患者病情的臨床藥師才能有針對性地進行合理用藥干預。臨床藥師了解患者疾病特點和身體狀況實施不合理用藥審方干預數量占干預總數的18.99%。臨床藥師參與審方工作提高了藥師審方的合理性[4]。

其次，行使臨床藥師與臨床溝通的職責。臨床藥師每天在臨床和藥房之間的工作特點，也賦予了臨床藥師獨特的溝通聯絡職責。當患者的治療需要特殊用藥時，臨床藥師能很快將信息通知病房藥房，為病房藥房盡早做好藥品供應爭取時間。如一名20歲女性患者，因靜脈竇血栓、四肢肌力0級、深度昏迷收入我院。醫師為患者制訂的治療方案是在監測活化部分凝血活酶時間（APTT）的情況下，大量應用肝素，將APTT控制在120 s。當患者肝素的用量達到1600 u·h－1泵入時，APTT仍然沒有達到預期標準（APTT波動在37～43 s之間）。醫師向臨床藥師提出應用肝素是否有極量的問題。臨床藥師立即就此進行了文獻檢索，發現說明書上規定的肝素靜脈滴注的一般日劑量為20000～40000 u，即每小時833～1666 u，而患者所用肝素已接近最大量。為了保證患者的用藥安全，臨床藥師立即與病房藥房聯系，做好了肝素過量的急救藥——注射用魚精蛋白的備藥工作。臨床藥師把檢索好的資料送給醫師的同時，告知病房藥房已經準備好注射用魚精蛋白的儲備，隨時可以取用，令臨床醫師既意外又滿意。醫師和藥師的共同努力使患者的病情迅速好轉。1個月后患者肌力完全恢復出院。又如臨床藥師得知病房藥房積壓的吡喹酮即將超過有效期時，立即與臨床科室溝通，在藥品過期前，通過給有適應證的患者用藥，避免了藥品的積壓浪費。4年來，臨床藥師與病房藥房的藥師密切配合，既保證了臨床用藥，又減少了藥品的浪費，加快周轉，使藥品應用更加合理。

第三，臨床藥師的工作推動了病房藥師的臨床化進程。為提高病房藥房藥師的業務水平，臨床藥師不定期地將臨床典型用藥案例與病房藥房藥師分享，講授有關的臨床知識，幫助以供應為主的藥師們開展臨床藥學服務，如針對出院帶藥開展華法林的患者教育和監測指導。特別是今年我院實施臨床路徑以來，病房藥房的全體藥師主動投入到臨床路徑的實施、監測、管理工作中，不僅學習臨床路徑的相關知識，保證臨床路徑的藥品供應，并且與臨床藥師一起重點審查臨床路徑患者的醫囑，分析臨床路徑用藥中出現的問題，反饋給臨床，保證了臨床路徑的順利實施和醫療質量，受到醫務處的肯定。

第四，在臨床對臨床藥師的需求迅速增加的情況下，臨床藥師人員不足的問題逐漸顯現出來，而病房藥房藥師利用與各病區的密切聯系，做好臨床藥師與臨床的聯絡工作，使臨床藥師人員不足的問題得以緩解。

2 點面結合的工作方式

臨床藥師的工作在我國剛剛起步，臨床藥師人員少，工作任務多，壓力大。為此，如何使臨床藥師在臨床實踐中發揮最大作用是需要探討的問題[5]。我院臨床藥師每天在責任科室參與臨床實踐，不斷積累臨床用藥經驗，學習醫師的臨床思維，逐漸形成藥師的臨床藥學思維，提高臨床合理用藥的能力。

2.1 病房藥房藥師與臨床藥師配合，把握會診關鍵點

病房藥房的藥師將科室送來的會診單及時轉交給臨床藥師，保證了臨床藥師在完成責任病區所有病例的用藥監護后，對需要會診的其他科室的病例給予用藥監護。臨床藥師在時間允許的情況下，對會診的患者進行回訪，保證患者的合理用藥。臨床藥師以對患者的責任心，不僅完成了責任病區所有患者的藥學監護和干預，在病房藥房藥師的積極配合下，也完成了其他科室需要會診患者的藥學服務。

2.2 關注轉科重要環節

對于轉科的患者，臨床藥師將患者的用藥情況仔細地介紹給醫師和護士，保證患者用藥方面的銜接。如一位44歲男性患者，以缺血缺氧性腦病入神經內科重癥監護室（NICU）。經2周治療，病情穩定。但是痰培養結果提示鮑曼不動桿菌陽性（全耐藥）。臨床給予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和依替米星治療5 d，病情無明顯變化。臨床藥師認為鮑曼不動桿菌是定植菌，目前患者體溫正常，血象正常，雙肺呼吸音雖粗，卻未聞及濕音，因此沒有感染的臨床征象，建議停用所有抗生素。停藥后，患者病情穩定，轉出監護室。此時臨床藥師特地趕到普通病房，向普通病房的醫師和護士長介紹患者為鮑曼不動桿菌定植菌患者，雖然患者本人病情穩定，但仍然要做好消毒隔離，防止對其他患者的交叉感染。在醫護人員和臨床藥師的共同努力下，患者的病情逐漸好轉，順利出院，病房也沒有發生感染的暴發流行。臨床藥師的工作得到了醫護人員的信賴，此后每遇到用藥的問題，醫師都會電話咨詢藥師或給藥師發會診單，臨床藥師的工作得到認可。當轉科的患者需要繼續使用某些特殊藥品時，臨床藥師立即將患者的去向告訴病房藥房藥師，使他們能及時準確地完成藥品的計劃和供應，臨床對病房藥房的滿意度提高。

2.3 重點患者特別關注

以點帶面的工作方式也使臨床藥師有機會對重點患者進一步跟蹤，以提高臨床藥師的業務水平。如一位48歲男性腦干梗死患者，因肺部感染給予亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g q8h，3 d后患者出現全身散在皮疹，于是停用該藥，改為美羅培南1 g q8h控制感染，皮疹進行性加重，全身紅斑疹并以軀干為重。臨床藥師認為患者不僅對亞胺培南/西司他丁鈉過敏，可能對碳青霉烯類藥物均過敏，建議停用美羅培南，給予苯海拉明20 mg，im，qd，口服氯雷他定10 mg，qd，爐甘石洗劑外用及甲潑尼龍40 mg，qd，靜脈注射。次日，患者的皮疹繼續加重。臨床藥師提出，甲潑尼龍t1/2為30 min，作用持續時間短，40 mg甲潑尼龍相當于50 mg潑尼松；可以改用10 mg地塞米松，其t1/2為190 min，作用時間延長，且10 mg地塞米松相當于67 mg潑尼松。醫師采納了臨床藥師的建議，停甲潑尼龍，改為地塞米松10 mg，qd，靜脈滴注，次日皮疹逐漸消退。3 d后患者病情平穩，由重癥監護室轉入普通病房。此后給予舒血寧注射液20 mL加入生理鹽水250 mL，靜脈滴注，qd；1周后輸液處皮膚出現紅色皮疹，臨床藥師再次建議停用舒血寧，給予地塞米松10 mg，qd，靜脈滴注，醫師采納了臨床藥師的建議，3 d后皮疹消失。臨床藥師在干預該患者用藥過程中，不僅協助醫師救治了患者，也學習了藥疹的治療方法。對于重點患者，臨床藥師會及時將救治情況反饋給病房藥房藥師，以便及時相互溝通，保證患者的用藥安全和藥品供應。

臨床藥師的這種工作方式，實現了臨床藥師“做醫師的合作者、患者的指導者”的諾言。臨床藥師與責任科室醫護人員的有效溝通和對藥物的有效干預，在提高臨床藥師用藥技能的同時，也贏得了臨床對藥師的信賴，為臨床藥師的繼續發展打下了基礎。

3 全程化的藥學服務

我院臨床藥師的工作理念是“做醫師的合作者、患者的指導者”。為此，臨床藥師的工作不僅包括對醫囑的干預，也包括指導護士合理用藥、對患者的用藥教育。在醫學專家面前，臨床藥師主要是跟隨專家查房，努力學習臨床知識；按照主任要求，通報藥學研究信息，提供發展動態，協助完成臨床治療。在臨床醫師面前，臨床藥師通過參與查房，在努力學習臨床知識的同時，提供藥學信息和藥學干預建議，保證安全用藥。對低年資醫師，臨床藥師不僅要提供藥學信息和藥學監護，保證安全用藥，還要舉辦藥學知識講座，提高其業務水平。對護士，臨床藥師不僅要為其提供合理用藥培訓，保證安全用藥，還要隨時給予用藥指導，規范其護理操作。在患者住院期間，臨床藥師到病房了解患者用藥經歷及住院用藥后的情況，發現問題及時與醫師溝通處理；出院時，臨床藥師對患者的出院帶藥、生活等方面給予指導，以全面保證患者的合理用藥。病房藥房的藥師將臨床和患者對臨床藥師的要求及時轉達給臨床藥師，保證了臨床藥師的工作順利開展。

全程化藥學服務使藥師與醫師、護士共同建立了新的治療團隊，使臨床藥師在患者的救治過程中真正起到了保證患者合理用藥的作用。如一名50歲男性患者，以“化膿性腦膜炎、2型糖尿病、急性胃黏膜病變”轉入NICU。血培養示有金黃色葡萄球菌感染，且β-內酰胺酶（+），考慮到患者已經出現膿毒血癥的癥狀，感染較重，故選用去甲萬古霉素加美羅培南治療。具體方案:去甲萬古霉素0.4 g+5%GS 250 mL，ivgtt，q8h；美羅培南1 g+5%GS 250 mL，ivgtt，q8h抗感染。轉入第2天，主任查房時，藥師建議考慮患者感染較重，不排除有桿菌感染，且入住NICU，易發生院內感染，再由于患者為腦膜炎，屬嚴重感染，建議美羅培南劑量加大到2 g，q8h，重拳出擊控制感染。由于患者腎功能不好，藥師建議隨時監測腎功能。另外為了增加抗菌效果，考慮到美羅培南是時間依賴型藥物，其殺菌效能取決于血藥濃度高于藥物最低抑菌濃度（MIC）的時間，建議延長美羅培南給藥時間到2 h。醫師同意藥師建議。由于患者病情危重，主任查房建議給予起效快、半衰期短的激素抗炎治療，藥師提出目前藥房有氫化可的松，征求醫師意見，醫師同意使用，開醫囑氫化可的松200 mg+5%GS 250 mL，100 mL·h－1泵入，qd。在考慮患者的營養支持方面時，醫師咨詢藥師:丙氨酰丙氨酰胺100 mL是否可加入脂肪乳氨基酸葡萄糖（商品名:卡文）中？藥師回答，加入脂肪乳氨基酸葡萄糖可有利于氨基酸的吸收。由于患者因糖尿病和膿毒血癥，全身皮膚多處破潰，雙上肢尤甚，只有1個靜脈通路可供選擇輸入藥液，故藥師查閱相關資料，制定了輸液的順序:按pH從小到大，以8 h為1周期，依次輸注去甲萬古霉素（pH＝2.8～4.5），沖管，氫化可的松（pH＝5.5～7.0），沖管，人血白蛋白（pH＝6.0），呋塞米（pH＝8.5～9.5），美羅培南（pH＝7.3～8.3），患者4 d后神志逐漸轉清、體溫逐漸下降、腹瀉次數逐漸減少。在該患者的救治過程中，臨床藥師不僅對患者的用藥劑量、安全性監測、激素種類的選擇進行了干預，還對藥物的輸注順序給予了個體化設計，使醫囑能順利執行。藥師在治療過程中的全程化服務使患者的病情迅速得以控制。

對于患者的用藥教育，藥師根據患者的年齡、學歷、生活環境、經濟狀況、所用藥物及理解能力給予全程化教育。如一名40歲男性癲癇患者，應用丙戊酸鈉0.4 g，tid，半年內共發作8次。藥師到病房了解患者用藥情況時了解到，由于工作性質，導致患者生活不規律，服藥時間不固定，經常忘記服藥，于是藥師向患者講述了按時服藥的重要性，規定了用藥時間和方法，即按照0.4 g，q8h服藥。患者出院半年后，藥師電話回訪結果示患者的用藥依從性很好，沒有再次出現癲癇發作。

全程化藥學服務增進了醫護人員和臨床藥師的相互理解。一名醫師對臨床藥師說:“醫師和藥師配合的工作模式是非常先進的。藥師對我工作的幫助非常大，我喜歡這種模式。有藥師在，我就放心。”一名護士長對臨床藥師說:“臨床藥師為護士講課，對護理很有幫助。護士與藥師的合作應該是全面的，不應該只集中在某個科，應該組織全院護士接受藥師培訓。”一個嶄新的治療團隊就此形成。

4 全方位的藥學實踐

臨床藥師在保證臨床合理用藥的同時，還要向臨床宣傳藥學新概念和新知識，以提高臨床合理用藥的理念。臨床藥師把臨床案例中的用藥知識與病房藥房全體藥師分享，提高病房藥房全體藥師的業務水平。另外，隨著臨床藥師的臨床實踐工作的深入，通過仔細觀察和認真思考，可以發現許多臨床不合理用藥的現象。臨床藥師運用其掌握的藥學理論和知識，與醫護人員共同尋找適合臨床的干預不合理用藥的措施，將臨床藥學的基礎研究向臨床延伸，使臨床藥師在醫、教、研各方面得到全方位發展，建立了一支能參與臨床、同時又具有一定科研能力和教學能力的高素質臨床藥師隊伍。而將臨床藥師引入病房藥房，帶動了病房藥房藥師參與臨床工作的意識，提高了病房藥房藥師回答臨床用藥咨詢的業務水平，是藥師臨床化工作的延伸。

我院的臨床藥師在臨床實踐中逐漸與醫護人員建立了良好的合作關系，本著“做醫師的合作者、患者的指導者”的理念，多次為臨床講解藥學知識，講課次數從2006年的8次增至2009年的20次，臨床藥師的工作受到臨床科室的歡迎。另外臨床藥師積極參加社會公益活動，每年舉辦患者聯誼會，為患者講解合理用藥知識，與藥師聯系的患者達數百名。

臨床藥師的工作也得到了醫護人員的信任。臨床藥師和醫護人員共同撰寫書稿和論文，申報課題。幾年來臨床藥師與醫護人員共同完成專著3本、論文20余篇，與醫師共同申請的課題多次得到資助。特別是在臨床路徑的實踐過程中，“醫、護、藥”組成的新的醫療團隊，不僅得到患者的好評，還共同完成了臨床路徑的計劃、實施和檢查全過程，將合理用藥的理念運用到臨床路徑中。與此同時，病房藥房的藥師在臨床藥師的帶領下也參與到臨床路徑的研究中。

5 結語

總結臨床藥師5年的臨床實踐，“做醫師的合作者、患者的指導者”的服務理念已成為我院臨床藥師的共識。新的組織結構和編制、點面結合的工作方式、全程化的藥學服務和全方位的藥學實踐形成了我院臨床藥師切實可行的工作模式，一種嶄新的“醫、護、藥”聯合的治療團隊在臨床藥師和醫護人員的共同努力下逐漸形成。這種工作模式不僅有利于患者的用藥安全、有效，同時也提高了臨床對藥學工作的信任，實現了臨床藥師自身的工作價值[6]。

[1]陳羽中，龔純貴，李捷瑋.從系統論角度探討臨床藥師的工作策略[J].藥學服務與研究，2009，9（4）:249.

[2]Bond CA，Raehl CL.2006 national clinical pharmacy services survey:clinical pharmacy services，collaborative drug management，medication errors，and pharmacy technology[J].Pharmacotherapy，2008，28（1）:1.

[3]王育琴，褚燕琦，齊曉漣.臨床藥師在醫療質量管理中的位置與作用研究[J].中國醫院，2009，13（11）:8.

[4]齊曉漣，張彥麗，劉 芳，等.臨床藥師審查口服藥療單情況分析[J].中國藥房，2010，21（2）:189.

[5]吳永佩，呂紅梅，顏 青.加速臨床藥師制建設，促進醫療團隊的建立[J].中國醫院，2009，13（11）:2.

[6]劉曉東，杜曉明，郭善斌，等.我院臨床藥師在藥學服務工作中擔當的角色[J].中國藥事，2009 ，23（2）:184.