李鐵臨床應用活血中藥的經驗

孫 琳

李鐵教授為遼寧中醫藥大學碩士研究生導師，醫學博士，全國首批優秀中醫臨床人才、首批名老中醫藥專家學術經驗繼承人，中華中醫藥學會血液專業委員會副主任委員。筆者跟隨李鐵教授從事血液病臨床研究期間，對導師辨證運用活血中藥頗有感受，現浮光掠影采擷如下。

1 瘀血證

瘀，積血也。瘀血是指血行不暢、停滯凝聚或離經之血積于體內所導致的各種病證，稱瘀血。中醫有瘀血、蓄血、干血、惡血、敗血、留血、積血等稱謂。一般認為，因瘀致病的稱“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”，由瘀血所致的病證則稱瘀血證。由于氣血關系密切，生理上相互依存為用，病理上相互影響，因此氣血同病是辨治瘀血證時必須充分注重的前提。認真分析氣血的寒熱虛實狀態，如氣虛、氣滯、血虛、血熱、血寒、血凝等病機特點，恰當應用同入血氣之藥，可使藥簡力專，或靈活配伍行氣、補氣、破血、養血、瀉熱、溫陽之品，形成行氣活血，或補氣活血，或破血逐瘀，或養血活血，或瀉熱逐瘀，或溫陽活血等針對性強的治療方劑，可顯著提高療效。

2 活血藥物的臨床配對運用

2.1 行氣活血

治療瘀血證應以行氣活血為綱，氣為血帥，氣滯血瘀，氣行血行。在行氣時要注意肝主疏泄在調暢氣機中所起的關鍵性作用，應多選用活血兼行氣疏肝之藥，如當歸、川芎、乳香、沒藥、元胡、川楝子等。其中乳香配伍沒藥是一經典藥對，二藥相伍為《醫學心悟》“海浮散”具有活血行氣消瘀、斂瘡生肌止痛的功效。乳香偏于行氣伸筋，沒藥偏于散血生肌，并常與牡丹皮、赤芍、白芷、川芎等同用。

患者宋某，男，52歲，以“胃脘部疼痛1年，加重10d”為主訴，于2007年8月28日來診。患者1年前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，腹部脹滿不適，腸鳴矢氣，大便1～2次/d。癥見:空腹時胃脘部疼痛，腹脹，腸鳴，大便1次/d。舌質淡暗，有瘀點，苔薄白，有裂紋，脈弦滑。胃鏡提示 HP陽性，診斷為食道炎、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、肝炎小三陽。中醫診斷為胃痛。證候診斷為氣滯血瘀證，治宜行氣活血。中藥處方:乳香、沒藥、當歸、姜半夏、醋柴胡、陳皮、生姜各15g，炒白芍、煅瓦楞子、煅牡蠣各30g，元胡、香附各25g，白及、枳實、小茴香、干姜、甘草各10g，大棗5枚。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復診:服上方后，患者胃部無明顯不適，無腹脹、腸鳴。舌質淡紅，苔薄白，脈和緩。繼服5周諸癥消失，后隨訪半年未復發。

2.2 補氣行血

除氣滯可以導致血瘀，氣虛也是瘀血證的常見病機。氣虛推動無力，則血行遲滯，氣虛固攝無權則血溢脈外，則可形成瘀血。因此，對于氣虛血瘀諸癥，常需要配伍黃芪、黨參、太子參、人參等以補氣行血。其中太子參配伍當歸，在補氣活血的同時，又能清潤滋陰，避防溫燥，養心補肺。

患者姜某，女，72歲，以“頭暈乏力、心悸氣短1年半，加重1周”為主訴，于2006年4月21日來診。患者2004年9月在大連市某醫院確診為慢性再生障礙性貧血，以康力龍、生血片及中藥治療，未見明顯好轉。癥見頭暈乏力、活動后心悸氣短，偶有齒衄，畏寒。舌質淡暗，有齒痕，苔白微膩，脈弦滑。血常規:WBC:2.7×109/L，RBC:1.5×1012/L，Hb:60g/L，PLT:32×109/L。西醫診斷為慢性再生障礙性貧血，中醫診斷為血虛勞，證候診斷為氣虛血瘀證。治則:補氣行血。處方:太子參 30g，當歸、熟地、仙茅、仙靈脾各20g，制首烏、山萸肉、補骨脂各25g，白術、茯苓、肉桂各 15g，黃芪、黃精、炙甘草各10g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復診:服上方后，患者頭暈乏力心悸氣短癥狀明顯好轉。舌質淡紅，苔薄白，脈和緩。繼服16周諸癥消失，后隨訪半年未復發。

2.3 養血活血

失血過多，或久病陰血虛耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液可導致血虛。血虛脈管無以充盈，血行澀滯則形成瘀血，瘀血日久，血行不暢，易致血虛，血虛與血瘀互為因果，故在臨床上養血與活血并舉，補血之虛，活血之瘀。常用養血活血藥物如當歸、白芍、丹參、牛膝、雞血藤等。丹參雞血藤藥對，其中丹參微寒而性緩，能清血中郁熱而除心煩，祛瘀生新通經而不傷正，為血熱而有瘀滯的常用藥。雞血藤苦而不燥，溫而不烈，行血養血，調經止痛。《飲片新參》言其“去瘀血，生新血，流利經脈”。二藥寒溫共濟，常用于婦女月經不調、痛經、閉經以及心血瘀阻的心煩胸悶和胸痛。

患者劉某，女，23歲，以“神疲乏力1個月”為主訴，于2009年8月17日來診。患者1個月前在大連某醫院行卵巢囊腫手術，查血紅蛋白80 g/L，無慢性出血史。現癥見:神疲乏力，少氣懶言，多夢易驚，面色指甲蒼白，月經量少色淡。舌質淡暗，有瘀點，苔白，脈細澀。實驗室檢查:血常規為WBC:6.13×109/L，RBC:4.62 × 1012/L，Hb:84g/L，PLT:266 ×109/L，網織紅細胞0.007。鐵蛋白3.15mg/ml，總鐵定量452ug/dl，未飽和鐵測定 438ug/dl，鐵飽和度3%，血清鐵13.4ug/dl。西醫診斷為缺鐵性貧血。中醫診斷為虛勞血虛，證候診斷為血虛血瘀證，治則為養血活血。中藥處方:丹參、雞血藤、炒白芍各15g，黨參、焦三仙各 30g，炒白術 25g，茯苓 20g，砂仁、厚樸、當歸、川芎、木香、甘草、生姜各 10g，升麻5g，大棗 5枚。7劑，每日 1劑水煎早晚分服。復診:服上方后，患者面色紅潤，精神狀態明顯好轉，乏力癥狀減輕。舌質紅，苔薄白，脈和緩。繼服3周諸癥消失，后隨訪半年未復發。

2.4 瀉熱逐瘀

外感溫熱或臟腑郁熱，熱結在里，煎熬津血，血液黏滯不暢而成瘀;血熱互結，灼傷脈絡，血溢脈外，停蓄臟腑組織之間而成瘀。“熱者寒之”，多選用大黃、焦山楂、牡丹皮、赤芍、郁金、虎杖、益母草等清熱涼血活血之品。其中大黃桃仁藥對是經方瀉熱逐瘀的常用配伍。大黃苦寒，其性重濁沉降，力猛善行，善于蕩滌腸胃實熱積滯，為瀉火攻積的要藥，并能入血分，逐瘀通經，瀉熱涼血，破癥瘕積聚，推陳致新。桃仁苦泄，甘緩質潤，《珍珠囊》謂其:“治血結、血秘、血燥，通潤大便，破蓄血”。二藥相配瀉熱破瘀，散結消腫。

患者楊某，男，43歲，以“確診血小板增多癥15個月”為主訴，于 2010年 6月 29日來診。患者2009年3月于大連某醫院診斷為血小板增多癥，最高血小板計數達600×109/L，應用干擾素治療已3個月以上，現隔日1次注射。2000年診斷為脂肪肝。血常規:WBC:8.22×109/L，RBC:5.22×1012/L，Hb:151g/L，PLT:384 × 109/L。 凝 血 象:PT:13.7sec，PT-INR:1.13 sec，APTT:29 sec，TT:17.2 sec，FIB:2.64g/L。現癥:形盛體健，面紅目赤，口渴多飲，喜冷飲，尿黃，大便干結，3～4d一行。舌質紅，苔黃少津，脈弦。西醫診斷為血小板增多癥，中醫診斷為血癥，證候診斷為血熱互結證。處方:黨參、蒲公英、紫花地丁、生梔子各30g，土茯苓、白花蛇舌草各25g，炒白術、茯苓、莪術、赤芍各20g，炒白芍、青黛 (包)、半枝蓮各15g，酒大黃5g，桃仁、生甘草各10g。7劑，囑其停用干擾素。復診:無停用干擾素不適癥狀，現持續服用湯藥，血小板計數維持在300～400×109/L之間。

2.5 溫陽活血

血液的正常運行必須依賴陽氣的溫煦作用。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極。如果陽氣虛而溫煦作用減弱，則可出現血液運行遲緩等寒性病理變化。故臨床選藥多用姜黃、肉桂、桂枝等溫陽活血之品。姜黃、桂枝2味辛溫，姜黃兼苦，溫通苦泄，既入血分又入氣分，能活血行氣而止痛。《日華子本草》謂其:“治癥瘕血塊，癰腫，通月經，治跌仆瘀血，消腫毒”。桂枝溫通經脈，散寒止痛。姜黃止痛偏于破瘀行氣，桂枝止痛偏于通血脈、散風寒，二藥配合溫陽活血，可用于血瘀寒凝的疼痛，尤多用于婦女痛經及產后瘀血等。

患者劉某，女，43歲，以“痛經 10余年，加重1個月”于2006年6月8日來診。患者平素身體疲乏，畏寒，夜眠不安，月經周期規律，伴有痛經，腰膝冷痛，月經量中等，色暗血塊。舌質青紫，苔白，脈沉澀。西醫診斷為原發性痛經，中醫診斷為痛經，證候診斷為陽虛血瘀證，治則為溫陽活血。中藥處方:當歸、桃仁各 25g，川芎、紅花、乳香、沒藥、熟附子、姜黃各10g，桂枝 15g，元胡、枳殼、赤芍各 20g。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復診:服上方7劑后，患者痛經癥狀明顯好轉，舌質淡紅，苔薄白，脈和緩。繼服3周諸癥消失，后隨訪半年未復發。

2.6 破血逐瘀

“離經之血便是瘀”，由于瘀血阻滯脈道，血液不得正常運行而導致瘀血證。有些病人發病時即有較重的瘀血表現，有些屬于久病致瘀，隨著血液病時間的延長，血瘀癥狀逐漸加重，日久難祛。三棱、莪術、蟲、地龍、血穿山甲、王不留行等藥物藥性峻猛、走而不守，破血逐瘀、消癥散積，可治療由于瘀血時間長、程度重而導致的癥瘕積聚，也可用于血瘀經閉、瘀腫疼痛。三棱莪術是破血逐瘀的常用藥對。二藥苦泄辛散，既入血分又入氣分，能破血散瘀，消癥化積，行氣止痛。但三棱偏于活血，為血中氣藥，多用于祛瘀;莪術偏于行氣，為氣中血藥，多用于消積。氣血瘀滯者常與當歸、川芎、桃仁、紅花同用，以破血通經;食積痞痛者常與川楝子、延胡索、乳香、沒藥同用，以行氣活血止痛。故二藥有“從血藥則活血，從氣藥則治氣”之說。

患者宋某，男，39歲，以“血小板增多1年”為主訴，于2007年8月1日來診。患者1989年因外傷于大連某醫院行脾切除術，2005年6月出現右側肢體偏癱，檢查血小板851×109/L，并診斷為腦血栓，給予銀杏葉、蚓激酶等治療后，肢體活動恢復正常。現癥:右側肢體麻木，頭暈，二便正常，飲食睡眠尚可。舌質紫暗，有瘀點，有裂紋，苔薄黃，脈澀。血常規:白細胞:13.14×109/L，紅細胞:4.63×1012/L，血紅蛋白:154g/L，血小板:701×109/L。西醫診斷為繼發性血小板增多癥，中醫診斷為血癥，證候診斷為瘀血阻絡證，治則為破血逐瘀。中藥處方:三棱、莪術30g，地丁、蒲公英各30g，生地、炒白芍、土茯苓、白花蛇舌草各25g，紫草、雙花、連翹、黨參、茯苓各 20g，炒白術、丹皮、青黛(包)、半枝蓮各 15g，生甘草10g。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復診:服上方后，患者肢體麻木及頭暈癥狀明顯好轉，舌質紅，苔薄白，脈和緩。繼服5周諸癥消失，后以大黃蟲丸間斷內服。隨訪半年未復發。