益腎化濁、解毒通絡法治療復發 -緩解型多發性硬化的理論探析

吳彥青,高 穎

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700)

多發性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種以中樞神經系統白質脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病,臨床主要表現為肢體無力、行走不穩,甚者癱瘓,以及肢體麻木、疼痛、腰背部束帶感、視物不清等癥狀[1]。80%的復發-緩解型(relapsing-remitting,R-R)患者多次復發后,神經系統損害逐步加重,形成不可逆轉的神經功能損傷[2-3]。中醫藥研究從臨床實踐出發,顯示出中醫藥在防治 MS方面具有潛在優勢[4-7]。目前,中醫藥防治 MS缺乏具有針對性的、符合 MS病理學和發病學特征的中醫理論體系,缺少對疾病發展以及預后規律的認識。因此,積極開展尋找新的理論認識體系、研究切入點,對于中醫藥防治MS具有十分重要的意義。

1 論MS的主要病機

“毒損督絡、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體”為該病的主要病機。中醫古籍中并沒有多發性硬化的病名記載,根據現代醫學對其臨床表現的認識,將其歸屬“視瞻昏渺”、“青盲”、“肌痹”、“喑痱”、“風懿”、“眩暈”等范疇[8-9]。

從MS的發病特點來看,本病好發于 20～40歲的青年女性,病程偏長,以慢性進展型和復發-緩解型多見,首發癥狀以肢體無力、感覺異常及視力減退最為多見[10-11],復發時肢體無力和感覺異常更是常見,故中醫辨證歸屬“痿證”更為恰當。結合臨床和影像學資料,MS與“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯髓減”的“骨痿”最為接近[12],臨床上亦有脛縱不任地、肌肉不仁等表現,但究其本,其病位在腦髓[12-15]。就該病的病因而言,腎精不足是主要內因[15-16],內外濕熱毒邪是主要致病因素。楊寧等[17]認為腎中陰陽為機體正氣之本,對機體的免疫機能有著重要的調節作用。腎中精氣充盛,則髓海得養,程杏軒在《醫述》曰:“腦為髓?！璞揪?下通督脈,命火溫養,則髓益充……精不足者,補之以味,皆上行于腦,以為生化之源?！睆堝a純在《醫學衷中參西錄》曰:“腦為髓海,乃聚髓之處,非生髓之處,究其本源,實由腎中真陰真陽之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而灌注于腦?！倍呔f明了腎精化生、填充腦髓的過程,督脈上通于腦,下屬于腎。督脈行身后,為諸陽之會,循脊入腦,主陽主氣,為陽脈之海,“陽氣者,精則養神,柔則養筋”,督陽在推動氣血運行、溫煦濡養筋脈中具有重要作用。故若先天稟賦不足或五勞七傷損耗臟腑,耗傷腎精,從而導致腎精虧虛,精不化氣,氣不充督,督脈空虛,肌肉四肢百骸失于溫煦濡養,則臨床可見形寒肢冷、腰脊肢體酸軟無力,甚則出現復發加重的臨床表現。精虧督虛,髓海失充則四肢不能自主、動作失其矯健而出現平衡障礙及步態不穩;精虧督虛,不能上充于腦,清竅失養,則頭暈耳鳴、視物不清、眼球震顫,或有記憶力減退,甚至癡呆。腎精不足而使衛氣化生乏源,失于正常衛外,易感外邪。外來之邪入里化熱,煎熬津血,化生痰濁瘀血,導致痰瘀互結;或外來之邪入里阻礙氣機,臟腑功能失調,氣機升降失常,濕濁內生。濕濁內蘊,化生濁毒,阻礙氣血運行,耗氣傷津,濁毒損傷督絡。同時使腎精上充腦髓之通道受遏,腦髓亦為其所累,失去其“主神明”之功能,從而表現出項強、灼痛、煩悶、口渴、腹瀉、抽搐、視物模糊、肢體癱瘓、精神癥狀或智能障礙等邪蘊化毒、濕熱毒邪損傷督絡所致的臨床癥狀。此外,毒邪侵襲,潛伏體內,可致臟腑、經絡、營衛、氣血關系失常,引起陰陽偏盛、偏衰而罹患,變證叢生,引起形質損害,不易干預和扭轉,從而纏綿難愈。

MS除有六淫外邪誘發之外,伏邪和先天稟賦不足或五勞七傷所致的腎精不足亦不容忽略,這就是同為六淫之邪所擾,由于體質之易感性,而獨發 MS的原因,又是同為 MS發病,而具體病變有復發-緩解型、原發進展型、繼發進展型、進展復發型等臨床分型的重要因素。MS之伏邪既有無形之虛邪,又有內生之病理產物,以及六淫之邪。《伏邪新書》中“感六淫而不即病,不定期后方發者總謂之曰伏邪,已發者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪”的論述闡發了六淫皆可為伏邪的觀點。《伏氣解》曰:“伏氣之為病,六淫皆可,豈僅一端。”同時列舉了具體伏氣病,如“消渴”、“痿證”、“瘧疾”等。非遺傳因素如某些未知因素引起 MS的發病,尤其在觸發疾病方面,伏邪可能起到了相當重要的作用。此外, MS家族遺傳傾向的形成,也不排除社會心理及生活環境上的共同點,因此,伏邪、稟賦體質及生活方式的影響包含了MS內因轉化的偶然性和必然性。

MS的易感傾向及癥候特征也與體質、外邪、伏邪關系密切。臨床上罹患 MS多為 20～40歲女性,素體陰血不足,內郁化熱,易致濕熱所襲;或風寒濕邪郁而化熱,且發病之初多有反復外感等前驅癥狀,發病于感受外邪、五勞七傷之后,說明正氣早虛于發病之前,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。

就MS發病病位而言,督絡是發病的重要途徑。督脈與全身陽經均交會于大椎,又因督脈循行絡腎,腎與元陽密切關聯,故曰督脈統領一身之陽氣。腎藏精,精生髓,精化氣,氣充督,精足氣充督脈充盈,精虧氣少督脈空虛。絡脈縱橫交錯,網絡全身,內而臟腑,外而周身皮毛,行經氣,暢血運,是氣血交匯之處,亦是邪氣易居之所,又是病邪傳導的通路。沿絡及督,督脈受損,連及腦絡,且腎精上充腦髓之道受遏,髓海亦為其所累,髓海失其“主宰”之能,故五臟六腑功能失調,氣血失和,病理損害較重,從而表現出復雜的臨床癥狀;故多發性硬化外而頭面、四肢、九竅、肌膚,內而臟腑皆可發病,病理及癥候學上亦有與督絡相應的特點。加之先天稟賦不足,不能驅邪外出,正邪相搏,病根深伏,病情頑固,久發頻發,體現了多發性硬化典型的復發-緩解型反復發作的特征,虛實并見,臨床表現多樣,病變復雜。此外,體內伏邪乘經絡氣血虧虛、外邪來襲之際,濁毒伏邪浸淫入絡,伏邪復又乘絡脈空虛挾新邪而發,此乃MS逢外感、內傷、勞倦等,引動伏邪,導致本病復發與緩解交替出現、病程纏綿難愈、病變日漸深入加重的原因。

2 論MS的主要治則治法

2.1 益 腎

《素問·靈蘭秘典篇》云:“腎者,作強之官,伎巧出焉?！蔽闹兴摗白鳌碑敒閯幼?、作用之意;“強”是指強勁、強壯之意,合稱為動作強勁或作用強壯。后世馬蒔認為本句當為“惟腎為能作強”,故當把作強這一作用作為腎的功能表現來認識。《中醫大辭典·基礎理論分冊》解釋本條為:“腎氣盛則精神健旺,筋骨強勁,動作敏捷……”說明腎與肢體動作的強勁有力關系密切,腎精不足是復發 -緩解型多發性硬化患者神經功能缺損的內在因素?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩?“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！闭f明腎為先天之本,腎精是機體生長發育的根本,脊髓、督脈均依賴腎精的充養方能發揮正常的生理功能。先后天之精充盛則脊髓充實,督脈充盛則機體功能旺盛,無疾患之憂;先后天之精不足則脊髓失充,督脈失養,髓減督虛則易致外邪侵襲而引起多發性硬化病之發生。故該病之本在于腎精不足、督絡空虛。根據“治病必求于本”的原則,故多發性硬化治療的根本在于益腎以填精、益髓、助督,填腎精之虧,以充髓海之不足,補督脈之虛,從而使精充髓生,督脈充實,經氣運行通暢。劉時覺[18]認為,采用補腎益髓法治療時用藥必需選用溫柔之品,溫以通陽振頹,兼以滋液生髓,溫柔相合、剛柔相濟則腎氣自復,精髓自生,而必須慎用剛燥,以免劫液;藥用熟地黃、枸杞子、杜仲、女貞子、菟絲子、補骨脂、山茱萸、鹿角膠等均為溫潤補腎藥,具有溫而不燥、滋而不膩、陰陽雙補的特點,也是《黃帝內經》中“精不足者補之以味”和《難經》中“損其腎者益其精”的具體治則應用。此外,若兼顧少陰陽氣郁滯,不能達于四肢者,當以開達疏散少陰治法以益腎。故益腎乃補腎和開達疏散少陰,而非單一補腎也。

2.2 解 毒

多發性硬化之“毒”主要就病因及繼發病理產物而言,可略分為外來之毒、內生之毒。外來之毒如雷少逸《時病論》所謂的“毒隨邪入”,包括細菌、病毒、各種污染等所引發的損害;內生之毒則為臟腑功能和氣血運行失常,使體內的生理和病理產物不能及時排出,蓄積體內,導致邪氣亢盛,敗壞形體而轉化為毒,如機體在新陳代謝過程中產生的廢物堆積、停滯所滋生的毒邪以及臟腑功能失調所產生的痰濁、濕熱毒邪。解毒之法以祛邪為要,給邪以出路,促使機體恢復生理平衡。袁拯忠等[19]認為,解毒不是一個狹義的概念,其外延和內涵是極其豐富的,解毒只是一個提綱挈領的大法,針對不同病因病機轉變過程演化出具體的治療方法。治療MS要以辨證論治為前提,在發病的不同階段,根據濕熱、痰瘀等病理因素程度的不同,采用相應的瀉熱解毒、化痰解毒、祛瘀解毒、通絡解毒的不同治法。MS多因毒邪而誘發,故應及時祛除導致 MS病程演進的病因,防止病情加重,阻止病情發展,從而扭轉病勢,避免邪毒損傷臟腑。

2.3 化 濁

濕熱濁邪與MS的發病關系密切,是貫穿MS發生發展的主要病理因素。先天稟賦不足,易感外來之邪,外來之邪入里化熱,煎熬津液,化生痰濁瘀血,痰熱瘀互結;或外來之邪入里阻礙氣機,臟腑功能失調,氣機升降失常,濕濁內生。濕與寒熱相合好比油與面合,膠結難去,故濕濁內蘊是多發性硬化反復發作、遷延不愈的重要因素?；瘽峥梢造畛凉駶?、痰瘀等有形病理產物的堆積,以減輕三焦氣機的阻滯,降低病情的頑固性。鄭紹周[20]治療 MS時,祛除濕濁常用半邊蓮、白花蛇舌草、薏苡仁、土茯苓、威靈仙、澤瀉、葛根等;化痰多采用溫化法,常用半夏、天竺黃、石菖蒲等;祛瘀多與溫陽通絡之品相配伍,常用雞血藤、川芎、益母草、莪術、澤蘭、牛膝、桂枝、紅花等。另外,化痰祛瘀的同時,適當佐以理氣、健脾、通絡之品,鄭氏用此法治療 MS取得了較好的療效。樊永平[21]則認為 MS腎虛常常與痰瘀并存,腎虛是本,痰瘀是標,尤其是年輕患者,標證表現更加明顯,故治療中祛瘀化痰尤為重要,且貫穿始終,祛瘀以桃紅四物湯為主,用量不宜過大,在于漸消緩散;化痰常用天麻鉤藤飲、菖蒲郁金湯,化痰中兼顧熄風、開竅、明目。

2.4 通 絡

MS發病過程中,絡脈既是受病之所,又是毒邪傳導侵入臟腑的途徑,絡病貫穿于 MS發病過程的始終,因此,臨床治療 MS不要忽視絡病,適當使用通絡之藥,以提高療效。鄧老[22]治療 MS主張治以祛風、通絡、除濕為法,善用豨薟草、威靈仙、木瓜、寬筋藤、絲瓜絡、白花蛇舌草、烏梢蛇、僵蠶、全蝎等,既祛風、除濕、宣通經絡,又借血肉有情之蟲類藥搜剔絡邪,祛除病根,使濁去凝開,經行絡暢,邪除正復。因此,MS初期痰濁毒邪蘊督絡、敗壞形體而發病,病程日久,久病入絡,經絡之氣虛滯,絡虛不榮,進一步導致瘀血或痰濁阻絡,故 MS外而頭面、四肢、肌膚,內而臟腑皆可發病,病理及癥候學上亦有與絡病相應的特點,其主要臨床特征可概括為:“久、瘀(痛)、頑、雜”4個字。因此,疏通督絡是治療 MS的主要治則,既有祛其瘀血痰濁之膠結之意,亦有引導諸藥通達四肢百骸,可使填精、益髓、補助督絡之藥更好地發揮療效。

臨床中治療毒損督絡、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體的病理改變,應以益腎、化濁、解毒、通絡為綱,采取分期、辨證治療。如急性發作期外來邪氣入里化生濁毒,濁毒肆虐,耗傷正氣,毒邪最易傷腦害髓、敗壞形體,腦髓損傷嚴重,形成腦和脊髓為主的多發病灶,病勢兇險,癥見多端。此階段毒邪正盛,若不迅速遏制病情進展,往往會導致髓海嚴重受損,遺留或加重神經功能障礙。此期以邪實為主,治療當以解毒化濁為主,兼以益腎通絡。急性發作期過后,邪氣衰退,正氣耗傷,進入緩解期。經過正邪交爭,導致正氣不足、督脈虧虛、腎陽不足、髓?？仗?、絡脈瘀滯,出現頭暈昏沉、腰膝酸軟無力、腰痛如折、胸如束帶、肢麻如蟻行感、僵硬不和、肢痛等癥狀,此期虛實夾雜,治療當以益腎、化濁、通絡為主,兼以解毒。髓海已虛,督脈已傷,腎陽不振,若再感邪氣或外邪引動舊邪復燃,內外相激,濁毒隨即再生,則疾病轉入復發期。毒邪沿絡至督,損傷督絡,再犯腦髓。在殘留部分癥狀和體征基礎上,臨床上表現出癥狀加重或產生新的癥狀,體現了時間和空間上的多發性,以及發病部位的多樣性。通常每發作一次均會逐漸積累使病情加重,不可逆轉,導致預后不良,此期虛實錯雜,病情復雜,為毒邪痰瘀結聚之重癥,治療當搜剔邪毒痰瘀以解毒化濁,從而松透病根,兼以益腎通絡,并隨癥治之。

3 討 論

總之,MS是多種病因綜合復雜作用引起的疾病,先天稟賦不足和五勞七傷所致腎精不足是本病產生的內在基礎,同時也是外受內化之濕熱毒邪作用于機體,導致機體出現神經功能損傷的必要條件。MS的發展趨勢也正是毒損督絡,戕害腎陽及腦髓,敗壞形體,其勢由輕到重,由局部至全身的漸進性表現,即毒邪在病變的初期僅見于病變的局部或有限的幾個靶點,不是整個機體系統的紊亂,但毒邪不除,將導致 MS局部病變的繼續加重,同時導致癥狀纏綿難愈。

為深化對MS中醫理論體系的認識,根據導師高穎教授[15]的學術思想與多年臨證治驗,結合本病特點,綜合MS中醫藥診治進展及相關工作基礎,筆者提出毒損督絡、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體的病機理論,并擬訂了益腎化濁、解毒通絡的治療原則,對益腎化濁、解毒通絡法辨治MS提出如下理論構架:毒損督絡、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體為 MS的主要病機和主要病理基礎,益腎化濁、解毒通絡為MS的主要治則治法,即益腎(強調從本論治)、解毒化濁(強調祛除病理因素)、通暢督絡(強調矯正病理途徑)。筆者認為,矯正MS毒損督絡、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體的病理改變,解毒化濁通絡治標,益腎以治本,標本兼治。督絡為 MS病變的主要渠道和重要病變環節,督絡虛而不充則濁毒易襲,濁毒阻滯督絡則督絡愈得不到腎精充養。因此在治療 MS上,解毒、化濁、益腎、通絡4者互為因果關系,密不可分。

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