肝素泵聯合奧扎格雷鈉治療進展性缺血性腦卒中52例

丁兆日 張 江 劉世英 (日照市莒縣人民醫院神經內科,山東 日照 76500)

進展性缺血性腦卒中 (PIS)患者因病情加重,增加了家庭的經濟負擔,而能否有效預防腦血管再閉塞,防止血栓擴展和新血栓形成,是目前臨床治療的關鍵所在。本文就采用電子泵泵入肝素聯合奧扎格雷鈉治療PIS的方案進行臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月至2010年9月我院神經內科住院治療的130例患者。發病時間在3 d內;且符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的各類腦血管病診斷標準〔1〕,并通過顱腦CT或MRI證實;同時符合王維治提出的PIS的診斷標準〔2〕:PIS是指發病后神經功能缺損癥狀在48 h內或更長的時間逐漸進展或呈階梯式加重,直至出現較嚴重的神經功能缺損。隨機分為治療組和對照組。治療組男30例,女22例,年齡45～81〔平均(61.0±8.6)〕歲;對照組男42例,女36例,年齡43 ～78〔平均(59.2 ±8.7)〕歲。兩組性別、年齡構成、體重指數(BMI)比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法 治療組肝素應用電子泵泵入,分3個階段,每個階段均應用3 d,第一階段應用18 750 U肝素,24 h內泵完;第二階段應用12 500 U肝素,12 h內泵完;第三階段應用6 250 U肝素,8 h內泵完;奧扎格雷鈉80 mg加于0.9%氯化鈉250 ml中靜滴,1次/d,＞1 h滴完,療程14 d。對照組用復方丹參注射液加入0.9%氯化鈉250 ml中靜滴,1次/d;血塞通80 mg加入0.9%氯化鈉250 ml中靜滴,1次/d,連續14 d。

1.3 實驗室檢查 治療前后查血、尿、糞常規、肝、腎功能、血脂、血糖、血凝、心電圖。

1.4 觀察指標及療效判定 用藥前后,進行神經功能缺損評分。根據第四屆腦血管病會議制訂的標準:0～15分為輕型,16～30分為中型,31～45分為重型。治療1個療程后按照以下療效判定標準進行分析:①基本痊愈:神經功能缺損評分減少91% ～100%,病殘程度0級,可恢復工作和操持家務;②顯著進步:神經功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度1～3級,部分生活自理;③進步:神經缺損評分減少18%～45%;④無變化:神經功能缺損評分減少在17%以內;⑤惡化:神經功能缺損評分增加18%以上;⑥死亡。將基本痊愈、顯著進步、進步作為有效,將無變化、惡化、死亡作為無效。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件,計數資料比較用χ2分析,組間比較用成組t檢驗;計量資料數據用±s表示,并作成組 t檢驗。組間性別構成比用 χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組病人治療前后療效比較 治療組52人,有效病例數49人,總有效率94.2%;對照組78人,有效病例數64人,總有效率82.1%(P＜0.05)。

2.2 兩組病人治療前后神經功能缺損評分比較 治療前治療組、對照組病人神經功能缺損評分分別為(22.03±8.04)、(19.34±18.16),二者比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后治療組、對照組病人神經功能缺損評分分別為(11.12±5.06)、(16.31 ±5.12)(P ＜0.01)。

2.3 不良反應 治療組有1例出現消化道出血,停用肝素后緩解,余無明顯不良反應。

3 討 論

缺血性腦卒中患者由于血管痙攣,使局部血流中斷,凝血因子進一步增加,同時血栓素A2(TXA2)、NO、內皮素等改變加重血黏度及纖維蛋白原濃度,易使血栓蔓延,缺血缺氧范圍擴大,從而發展為PIS〔3〕。PIS具有較高的病死率及致殘率,幸存者常遺留持久而嚴重的神經功能缺損癥狀。

肝素鈉系一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽,能干擾血凝過程的諸多環節,在體內外發揮抗凝作用。其機制比較復雜,主要是抑制凝血酶原激酶的形成。另外肝素可干擾凝血酶,妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白;干擾凝血酶對因子XⅢ的激活,影響非溶性纖維蛋白的形成;防止血小板黏附、聚集,降低血液黏稠度,從而具有快速和持續的抗血栓形成作用。

腦卒中進展時,TXA2合成增強,血小板激活增加,血管平滑肌的收縮作用增強,血小板聚集〔4〕,血栓進一步形成,血管痙攣致腦組織缺血發生遲發性損害。奧扎格雷鈉是一種新型抗血小板聚集藥,抑制TXA2合成酶,減少TXA2合成,并促使前列環素(PGI2)的合成,改善TXA2/PGL2的平衡關系,抑制5-羥色胺(5-HT)的活性,從而擴張血管,抗血小板聚集,降低血黏度,增加梗死區及周圍缺血半暗帶血液供應,改善組織微循環和能量代謝〔5〕。近年來進行了一系列試驗,Imura等〔6〕在大鼠大腦中動脈血栓模型中發現TXA2合成酶抑制劑(Isbogrel和Ozagrel)的抗栓作用較阿司匹林(ASA)和噻氯吡啶更強;TXA2對梗死后腦損害起重要作用,而TXA2合成酶抑制劑具有腦保護作用。Kawano等〔7〕在阻斷豚鼠大腦中動脈血流模型研究中發現,奧扎格雷鈉可明顯減小腦梗死面積并部分改善前腦梗死的遲發性損害,而ASA則無此作用。臨床研究方面,Itoh等〔8〕用奧扎格雷鈉及尿激酶治療急性頸內動脈系統腦梗死病人,發現其改善神經功能缺損明顯優于尿激酶,且更為安全。

肝素采用電子泵泵入的方式,安全、方便、有效地控制進入體內的肝素劑量,且與奧扎格雷納聯合應用,從多個環節協同作用,治療PIS和腦卒中所伴隨的運動障礙,改善臨床癥狀,預防腦出血等并發癥的發生。

1 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志,1996;9(6):379-80.

2 王維治.神經病學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2006:740.

3 王惠貞.低分子肝素治療進展性腦梗死41例臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2006;9(3):86.

4 刁加桂.奧扎格雷鈉治療腦梗死的療效觀察〔J〕.中華內科學雜志,2005;2(5):442.

5 Imamura T,Kiguchi S,Kobayashi K,et al.Effect of ozagrel,a selective thromboxane A2-synthetase inhibitor,on cerebral infarction in rats.Comparative study with norphenazone,a free-radical scavenger 〔J〕.Arzneimittelforschung,200;53(10):688-94.

6 Imura Y,Kiyota Y,Nagai Y,et al.Beneficial effect of CV-4151(Isbogrel),a thromboxane A2 synthase inhibitor,in a rat middle cerebral artery thrombosis mode〔J〕.Thromb Res,1995;79(1):95-107.

7 Kawano K,Ikeda Y,Kondo K,et al.Superiority of platelet integrin GPⅡb-Ⅲa receptor antagonist over aspirin in preventing cyclic flow reductions in the guinea pig middle cerebral artery〔J〕.Eur J Pharmacol,1999;374(3):377-85.

8 Itoh H,Yamatani K,Oshida N,et al.Clinical effects of sodium ozagrel and urokinase in patients with acute cerebral infarction in the territory of the internal carotid artery 〔J〕.No To Shinkei,1998;50(2):147-55.