某院臨床藥師的工作方法和體會

范 軍 金 娥 余小星

（沙洋縣人民醫院，湖北 沙洋 448000）

我院是縣級二甲醫院，為探索和開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作模式，筆者就我院臨床藥師開展臨床藥學服務實踐工作進行介紹和分析，為更好地開展下一步工作提供參考。

1 我院臨床藥師目前工作方法

1.1 臨床藥師查房

我院從實際情況出發，選擇臨床用藥具有代表性的內科、兒科病房為重點開展藥學查房工作。

1.1.1 與臨床醫師一起查房和討論患者用藥的相關問題

書寫藥歷，提供用藥咨詢、建議及方案；如患者男性，45歲。間斷性上腹痛1年余，加重1個月。1年前開始無明顯誘因間斷性上腹脹痛，餐后明顯，自服一些制酸藥，可緩解。近1個月來加重。體檢：生命體征平穩。心肺無異常，腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，移動性濁音（一），雙下肢無水腫。輔助檢查：胃鏡提示胃潰瘍。門診診斷：胃潰瘍。處方：①泮托拉唑40mg，bid，po；②多潘立酮10mg，tid，po；③膠體酒石酸鉍110mg，tid，po。臨床藥師指出：多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯藥，直接作用于胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，宜飯前30min服用；泮托拉唑能抑制胃酸分泌，宜早餐前服用40mg，療程4～6周；而鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發揮抗幽門螺桿菌的作用，因此膠體酒石酸鉍應餐前1h服用165mg，1日3次；同時建議經尿素酶試驗檢測幽門螺桿菌（Hp）考慮是否聯用抗Hp藥物，醫師采納建議。

1.1.2 與護士探討藥物配伍中存在的問題

如內科護士提出頭孢哌酮舒巴坦與乳酸環丙沙星序貫靜脈滴注時輸液管內出現渾濁的問題，臨床藥師指出應在兩種藥液之間換輸其他液體（5%或10%葡萄糖注射液、生理鹽水等）沖管過渡或更換輸液器[1]。兒科護士提出頭孢菌素類藥物是否需要做皮試的問題，臨床藥師指出目前國內還沒有統一的標準，但是藥品說明書要求需做皮試的必須要做，同時臨床藥師依據藥品說明書和相關材料，篩查出需做皮試的藥物品種和皮試方法，提供給臨床醫護人員，杜絕了由于藥物過敏而導致的醫療事故，保障患者的用藥安全。

1.1.3 與患者及其家屬交流，宣傳合理用藥知識，指導合理用藥，提高用藥依從性。告知患者藥物的最佳給藥時間、不同劑型藥物的正確用法、如何避免或減少藥物不良反應，出現不良反應后如何處理。如示范吸入性氣霧劑的正確用法、告知某些藥物可能引起大便，尿液顏色的改變等。

開展藥學查房，明顯改善了患者的藥物治療效果，減少了潛在的用藥風險，促進了我院合理用藥水平的提高。

1.2 藥品不良反應監測工作

我院藥品不良反應報告以前一直采用自愿報告的形式，所以報告積極性不高，近年來我們在每個科室指定專門的臨床醫師和護士進行藥品不良反應資料的收集，并結合自愿報告的形式，因此藥品不良反應報告比以前大幅增加。藥品不良反應報告例數由2009年的58例上升至2010年的105例。臨床藥師通過對藥品不良反應信息的收集整理和分析，可發現藥品嚴重的不良反應。如臨床藥師發現我院有兩起因使用克林霉素引發血尿并腎衰的不良反應，通過分析發現，兩例患者皆是兒童且靜脈滴注時藥液濃度較高，因此建議臨床醫師注意克林霉素的用法用量及不良反應，特別是兒童和老年人以及腎功能不良的患者。因此醫院應充分發揮臨床藥師在預防藥物不良反應中的監測作用，保障患者用藥有效安全。

1.3 藥物咨詢和合理用藥宣傳

我院設有藥物咨詢門診窗口和藥物咨詢電話專線服務，每周一至周五由主管藥師輪流擔任咨詢服務工作。對咨詢過的問題做好原始記錄，并定期進行分析和總結。開展門診藥物咨詢有力地保證了用藥的安全、有效、合理；臨床藥師到臨床科室舉辦合理用藥知識講座，如抗菌藥物的合理使用等；編撰科室《藥訊》，報道我院藥事訊息、臨床藥學工作開展情況、有關藥事法規及宣傳合理用藥方面知識。

1.4 抗菌藥物合理使用監控

臨床藥師每季度負責定期對住院患者隨機抽查，對其抗菌藥物使用情況進行回顧性分析、評價，并將評價結果上報醫院醫務科及感控科，同時結合本院《抗菌藥物分級應用細則》，對臨床抗菌藥物分級使用進行監督和用藥干預；同時臨床藥師還每月抽查重點監控科室抗菌藥物使用情況并排名，對連續兩個月銷量排名靠前的抗菌藥物給予停藥。以此監控抗菌藥物臨床使用合理性。

1.5 處方點評工作

處方點評是藥師對醫師處方開具的規范性及用藥合理性進行評價和督查。我院處方點評工作經過了3個階段：①摸索階段。臨床藥師配合醫務科制定了統一的處方格式，加強與各科醫師聯系，規范處方的書寫；②發展階段.在“形式審查”的基礎上加大對處方“用藥適宜性審核”即“質量審核”的力度；③形成階段。與醫務科共同總結完善修訂統一的審核標準，依據審核標準列出形式審核和質量審核的各個項目，制成EXCEL表格，每日處方由專人依照表格逐項審核并記錄，每月自動匯總，點評結果經過醫院內網進行反饋，并對科室或個人進行獎懲。每季度的處方點評匯總后做成課件在醫院質量反饋會上進行通報。經過一段時間處方點評，醫生處方的規范性明顯提高，用藥合理性得到改善。住院醫囑回顧性評價主要關注抗菌藥物的使用與分級管理情況。通過對我院處方及住院醫囑點評，提高了醫師處方規范性及合理性。

1.6 參與醫院臨床會診

臨床藥師還不定期參與醫院疑難及危重患者病案討論，從藥學角度分析解釋疑難及危重患者出現的有關問題，提出藥物治療建議。如患兒女性，1歲。因“頸胸部燙傷一天”入院，入院后每天上午靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀預防感染，持續發熱7d，午后明顯。診斷：①敗血癥；②肺炎；③頸胸部燙傷（1～2度7%），請臨床藥師會診：①患者是否屬于“藥物熱”？②下一步藥物治療方案？通過查看患者、翻閱病歷，臨床藥師建議：①排除“藥物熱”，依據：患者首日未用抗生素就出現發熱；患者每天下午2～3時體溫最高，且不伴皮疹等過敏反應，與“藥物熱”特征不符；患者白細胞持續升高。②改用對綠膿桿菌有效的頭孢他啶且1日2次給藥。③做血培養與藥敏，根據結果調整用藥。④繼續外用燒傷膏。臨床醫師接受建議，第2天患者體溫開始下降，3天后體溫恢復正常。通過參與醫院臨床會診，為醫師提供最佳治療方案，提高了患者的治愈率。

2 體 會

2.1 臨床藥師應加強知識儲備，提高綜合素質

一是臨床藥師要勤練內功，擁有更多的臨床知識和臨床實踐技能。臨床藥師不但要為醫師及時提供藥品信息，還要能夠提供與藥物治療相關的深層次技術服務。二是要強化意識，真正樹立“以病人為中心”的臨床藥學服務理念。三是要提高技巧，增強與醫護人員合作溝通的能力。四是要增強自信，獲得更多的尊重和話語權。臨床藥師在參與藥學服務的過程中，對臨床醫生提出的用藥問題，不懂的要認真查閱有關資料，切不可隨便回答，以自己的臨床藥學知識贏得信譽。臨床藥師通過深入學習相關專業醫學知識，從藥學思維模式向臨床思維模式轉變，使臨床藥學服務更具專業化，最終達到參與合理用藥的目的。

2.2 臨床藥師要選擇合適病例書寫藥歷

臨床藥師通過書寫藥歷能夠學習相關醫學、藥物治療學的基本理論知識和最新進展，培養臨床思維，提高分析和解決臨床藥學問題的能力，為今后開展藥學監護和藥師干預工作打下基礎。

2.2 臨床藥師要盡可能保證參與臨床查房的時間

只有堅持每天參與臨床查房，藥師才能了解患者的病情進展以及用藥后的效果等，從而為醫師和患者提供更好的藥學服務。

3 結 語

臨床藥師通過開展藥學服務，促進了合理用藥，提高了臨床治愈率，說明我院臨床藥師從事藥學服務工作已初步取得成效。目前我院臨床藥師仍然存在獨立工作能力差、臨床知識和經驗不足等問題，但是只要樹立正確的態度、付出足夠的時間、擁有足夠的恒心，采取合適的工作模式，就一定能夠實現臨床藥師的作用和價值。

[1]馮志敏.環丙沙星與頭孢哌酮鈉存在配伍禁忌[J].中國誤診學雜志,2008,8(6)：1277.