現代醫院病案管理發展趨勢

李春燕

（新疆和田地區傳染病專科醫院，新疆 和田 8480000）

1 病歷檔案的重要性

病歷檔案是醫院臨床醫學的檔案資料，是醫護人員在醫療過程中對患者疾病做的歷次檢查、治療、診斷全過程詳細記錄的資料，在醫療訴訟中也有著舉足輕重的作用，是醫院臨床、教學、研究的寶貴資料，所以病歷檔案的重要意義不容忽視。

1.1 病歷檔案是醫院必不可少的信息庫：病歷檔案是各醫院臨床實踐的原始記錄，真實地反映了患者的疾病狀況，是醫務人員對疾病的正確診斷和決定治療不可缺少的重要依據，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。

1.2 病歷檔案是醫療教學研究工作的寶貴原始資料：①病歷檔案不僅是患者就醫的醫療記錄檔案，而且是臨床進行正確診斷、選擇治療方案和護理的科學依據，也是衛生統計機關資料來源的基礎。②病歷檔案是生物的教學示范材料。③病歷檔案是醫學科學研究的寶貴資料，通過對病歷檔案的統計分析，能夠找出規律，為醫學科學的研究工作提供可靠依據，推動醫學的發展。

1.3 病歷檔案是為醫療糾紛提供真實有效的依據保障：①病歷檔案可為解決醫療糾紛提供真實、有效的依據。②病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，根據對病歷檔案所作的檢查分析，為做出正確的結論提供依據。③病歷檔案也為醫療保險業的健康發展提供可靠依據。

1.4 加強病歷檔案管理的重要意義：病歷檔案管理的目的就是用科學的方法，對病歷檔案進行收集、整理、編目、統計、保管和利用等一系列的處置，以便保管好病歷檔案，并充分利用它來為醫療、教學、科研服務。

1.5 建立和完善病歷檔案管理制度：①建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理趨向法制化、規范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。②加強病歷檔案的整理，大力開發病歷檔案信息資源，是做好病歷檔案工作的基本要求。

1.6 要用現代化手段管理病歷檔案：①現代信息技術為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計算機技術管理檔案已成為大勢所趨，病案管理也應當充分運用計算機技術。②計算機技術已廣泛地用于醫學領域，除處理科研數據、自動分析等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監護、各種醫療儀器和醫院的自動化管理等方面。③嚴格執行醫療管理方面的各項規章制度，才能交出滿意的病歷檔案。

2 病案管理面臨挑戰

2.1 醫療改革和醫療保險市場的發展對病案管理提出了更高的要求，過去由于大部分病案室的病案管理是從手工方式逐步轉變為計算機信息處理方式，但工作方式的轉變卻未帶來（或沒有）相應的理念的改變。人們對病案的利用存在著偏差，強調為醫務人員服務而忽略對患者本身及社會的效益，就病案管理本身而言，也存在“重管輕用”的傾向。我國的醫療改革，特別是《醫療事故處理條例》的頒布實施，無疑推進了我國醫療事業的進步，提高了病案信息使用的社會效益。我國醫療保險市場迅速發展，投保人員住院期間的醫療記錄文件，是投保人健康狀況的有力證明，也是保險機構對投保人是否承保、理賠的主要依據。病案已不僅為院內服務，而是越來越廣泛地被社會重視、利用。病案的使用社會化已是大勢所趨，這也對病案管理提出了更高的服務要求。

2.2 醫學模式的轉變要求病案管理改善服務職能

隨著醫學事業的發展，醫學模式從單一的生物模式向生物-社會-心理多元化模式轉變，人們對健康觀念也發生了質的改變，自我保護意識增強，患者有權知道自己的健康狀態，有權詳細了解相關的病案內容。為此病案管理服務職能也應有相應的改變，從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄，從單一的為院內管理提供信息資源，轉變為更多地作為全社會共享的健康信息資源。病案服務是要建立一整套服務體系，這個體系包括有科學的病案處理方法、服務方式、服務要求、服務質量和服務能力，并建立相應的服務管理制度，以便能夠為各類用戶提供方便、快捷、實用、可靠、全面的服務。

2.3 計算機的發展將給我們帶來病案書寫無紙化、病案信息處理自動化（臨床人員處理和醫技科室自動生成）、病案資源共享等，這一系列的工作病案管理人員參與的范圍和程度越來越小，病案無庫房管理需要更新的管理方式，這是每一個病案管理人員需要思考的問題。病案管理工作主要以病案質量考核（書寫質量和醫療質量）、病案庫房管理、以疾病為主體的簡單分類體系為重點。

3 計算機對病案管理的影響

計算機對病案管理的影響是巨大的，它對病案信息處理內容、病案保管方式、病案信息處理的質與量的要求、病案人員素質、病案服務范圍、傳遞方式與速度等都有新的要求。可以說，計算機的應用是對病案管理強有力的變革。要把病案管理工作的特點與計算機處理信息的優勢結合起來，才能對病案管理工作的發展有益處。計算機的應用應著眼于“服務”，否則就是走形式。計算機應用于病案管理經歷數據處理階段、管理信息系統、決策支持系統三個階段。隨著人工智能及專家系統及數據庫技術的發展，正朝著智能決策支持系統發展。

3.1 計算機數據處理階段：這一階段的形式為獨立的計算機病案管理系統，其目的是為了建病案目錄和醫療統計，缺點是不能反映診療對疾病的影響過程，不能對病案質量（醫療質量和書寫質量）作出評價與監控。

3.2 管理信息系統：它強調信息管理系統功能的集成和有一個集成的數據庫[1]。

3.3 決策支持系統：這一系統目前在醫院信息管理中應用的還很少，這是由醫院的性質所決定的，醫院之間管理方式不同，在患者與患者之間，患者與醫師之間，醫師與醫師之間均存在病情、處理方式等方面的不同，這種差異使得缺乏統一的標準，另一方面支持決策的要求不甚明確，兩者造成醫院決策支持系統一時尚難建立。

3.4 智能決策支持系統：它包括學習、理解、推理和解決問題等能力的一系列智能活動。智能決策支持系統充分運用了管理學、運籌學、數據庫、人工智能和計算機的最新成果[2]。例如能否根據病案內容來對診療合理進行推理等。

簡單機械，局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，忽視了病案質量的優劣，以及病案利用率的高低，病案的價值沒有得到充分的體現。同時，儲存空間不夠以及病案存放環境差，使得很多有價值的病案資料流失，病案的信息價值得不到充分的挖掘。因此，為適應醫院發展，病案管理應順應社會信息化的進程。

4 病案管理未來發展趨勢

隨著我國經濟的高速發展，衛生體制改革不斷深入，醫療保險制度和司法制度日臻完善，人們對自身健康更加關注，病案的利用率越來越高，為醫療、教學、科研、醫院管理提供服務。由于發達國家所帶來的醫療技術、科技、管理制度等方面的影響，給病案信息管理帶來了巨大的壓力、機遇和挑戰，病案信息管理已發生顯著的變化，數字化、高智能化的電子病案開發和應用已成為病案信息管理發展的趨勢[3]。

4.1 未來病案信息管理為醫、教、研、特別是醫院管理提供服務。病案管理學是一門與醫院臨床、教學、科研有著廣泛聯系的一門綜合學科，能為臨床、教學、科研提供大量的原始資料數據，又是醫學歷史經驗和總體水平的體現。病案還蘊含著豐富的組織協調、人力資源、經濟效益等醫院管理的重要信息，是醫院管理中最集中、最重要的信息源，直接反映出醫院管理的水平。病案數據庫是醫院發展最主要的數據源，病案資料信息既可以準確統計分析各科在一定時間全院就診人次的情況，也可以統計分析各科室就診情況；病案資料還能準確地統計分析出各類疾病的發生和治療的轉歸情況、醫院總體經濟效益和各科室的收費以及各單病種的收費情況等。通過病案數據的分析研究，可以了解各科室以及醫務人員的工作情況以及基本的工作量，為醫院管理評估各科室和各醫務人員的工作績效提供依據。

4.2 加強病案管理的基礎信息建設，以科學理論和臨床數據為基礎，著重于持續性的健康價值的提升，以患者為中心，針對特定的目標將病患者依據其情況制定出不同的預防治療方案，減輕人民群眾的負擔。

4.3 建立強大的病案信息網絡，通過數字化的管理為醫院決策管理層提供最為快捷，最為準確的醫院經營和醫療情況，為進行科學決策提供準確的信息。

4.4 開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用，同時也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據，病案已被各行各業更多的人們關注和利用，它所擁有的巨大價值使其自身的發展趨勢和前景將是無限美好的，所以說開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

[1]王茜.醫院病案管理的發展趨勢[J].湘潭師范學院學報(科學版),2007,29(1):171-172.

[2]韋麗群.病案信息管理發展趨勢[J].病案,2007,8(9):14-16.

[3]雷秀英.病案管理現狀及發展趨勢[J].中國病案,2009,10(1):4-5.