主動(dòng)脈瘤患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

劉榮華 姜月霞

（1 江蘇省淮安市急救中心，江蘇 淮安 223001；2 江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、人文理念的提升以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地區(qū)差異仍然十分明顯，因此因各種原因有轉(zhuǎn)診要求的危重癥患者在不斷地增加，而主動(dòng)脈瘤患者就是其中之一。在現(xiàn)階段，使用救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)仍是淮安市急救中心（獨(dú)立的院前急救機(jī)構(gòu)，承擔(dān)本地區(qū)所有的院前急救和危重癥院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作。）唯一的方式。淮安市急救中心近兩年轉(zhuǎn)運(yùn)的23例主動(dòng)脈瘤患者（最長(zhǎng)行駛里程500km）取得比較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)就主動(dòng)脈瘤患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

主動(dòng)脈瘤患者23例，皆為男性，年齡38～71歲，所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為主動(dòng)脈瘤（具體的主動(dòng)脈瘤分型信息沒(méi)有獲得），其中17例由住院病房轉(zhuǎn)出；6例由急診科轉(zhuǎn)出。所有由病房轉(zhuǎn)出的患者都經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療，血壓控制滿(mǎn)意，疼痛緩解。而急診科轉(zhuǎn)出的患者僅經(jīng)過(guò)初步的處理，血壓得到初步控制，疼痛未緩解，患者有煩躁、緊張和焦慮甚至瀕死感。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)受理

接到患者的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)后，由本單位實(shí)行首診的調(diào)度員按照危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)原則在電話(huà)里向患者家屬詳細(xì)交代患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)事宜，尊重家屬的知情權(quán)，取得家屬的理解并愿意承擔(dān)其將要面臨的風(fēng)險(xiǎn)，這一步要作好電話(huà)錄音。隨后調(diào)度員通知隨車(chē)醫(yī)師，將相應(yīng)的派車(chē)單傳輸至車(chē)載終端。轉(zhuǎn)運(yùn)受理完成。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備

車(chē)輛宜選擇車(chē)廂寬敞、避震好能提供交流電源的監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)、微量泵、輸液泵、除顫監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、喉鏡以及簡(jiǎn)易呼吸器；車(chē)輛應(yīng)配備自動(dòng)上車(chē)擔(dān)架（床頭抬高功能良好）；各種搶救藥品尤其是硝酸甘油、硝普鈉和β受體阻滯劑。出中心前先檢測(cè)各種設(shè)備，確保車(chē)輛無(wú)安全隱患，車(chē)內(nèi)供暖制冷良好，監(jiān)護(hù)儀注射泵呼吸機(jī)等狀態(tài)良好。

1.2.3 隨車(chē)醫(yī)駕溝通

隨車(chē)醫(yī)師和駕駛員作相應(yīng)的溝通交流，提醒駕駛員途中需要注意的相關(guān)駕駛事宜，并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)城市的不同在途中可能出現(xiàn)的堵車(chē)情況和駕駛員協(xié)商初步擬定一條最佳路線(xiàn)。

1.2.4 床前再確認(rèn)

隨車(chē)醫(yī)師到達(dá)患者的床前后，應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情、查看患者，同時(shí)亦要了解患者的相關(guān)社會(huì)背景，為和患者交流時(shí)能取得共鳴打下基礎(chǔ)，這有助于緩解患者的緊張焦慮情緒，并能積極配合治療。再與患者的經(jīng)治醫(yī)師就患者的病情及相關(guān)的治療經(jīng)過(guò)、途中的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方案作一個(gè)交流。并根據(jù)需要從醫(yī)院補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛所沒(méi)有配備的藥品如鎮(zhèn)痛劑嗎啡。再次當(dāng)面向患者家屬交待轉(zhuǎn)運(yùn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事宜，由直系家屬簽署《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)》。

1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施

途中要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率，延續(xù)患者院內(nèi)的治療方案，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整血管擴(kuò)張劑的用量，控制血壓在95～110/60～80mmHg。口服倍他樂(lè)克，控制心室率在55～70次/min之間。并作好相應(yīng)的書(shū)面記錄。嚴(yán)防各種管道脫落及阻塞，及時(shí)處理各種突發(fā)情況。途中看護(hù)患者的工作要由醫(yī)務(wù)人員完成，工作人員要做到床旁觀察。

2 結(jié) 果

本組共23例患者，其中21例患者病情穩(wěn)定，僅在延續(xù)其原有的治療方案的基礎(chǔ)上作一量的調(diào)整，未做其他處理。有1例患者（轉(zhuǎn)運(yùn)里程達(dá)500km）到目的地醫(yī)院所在城市時(shí)發(fā)生瘤體破裂，到醫(yī)院時(shí)生命體征消失。有1例71歲男性患者途中突然心率加快、意識(shí)喪失、肢體抽搐血壓測(cè)不出，在停用硝酸甘油加快補(bǔ)液的基礎(chǔ)上送至目的地時(shí)測(cè)血壓60/30mmHg，被直接送至加護(hù)病房搶救。

3 風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實(shí)并非真正的腫瘤，但它破裂致死的兇險(xiǎn)程度卻超過(guò)了任何腫瘤，是一顆“不定時(shí)的炸彈”，病死率高，極易誤診，真實(shí)的發(fā)病率常被低估。隨著我國(guó)高血壓患者數(shù)的增加，高科技設(shè)備如CT、MRI的投入，該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。由于對(duì)夾層動(dòng)脈瘤這一疾病認(rèn)識(shí)的提高，相應(yīng)的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，外科技術(shù)改進(jìn)，介入性治療逐步開(kāi)展，相關(guān)的麻醉及體外循環(huán)，特別是重要臟器保護(hù)研究方面的深入，使得主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療已經(jīng)邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院孫立忠教授總結(jié)1994年至1999年231例主動(dòng)脈根部替換術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果手術(shù)病死率為3.03%，急診手術(shù)病死率則上升至6.81%，術(shù)后隨訪(fǎng)顯示左室舒張末徑由術(shù)前的（68.1±9.4）mm降低至(54.8±8.2)mm。這些結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道的胸主動(dòng)脈瘤超過(guò)20%的病死率已有了顯著的降低。這就意味著那些生活在一線(xiàn)城市的主動(dòng)脈瘤患者治愈的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于那些二三線(xiàn)城市的患者，而要想獲得同樣的治療就必須經(jīng)過(guò)院際轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)獲得。主動(dòng)脈瘤患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于客觀條件的限制比如擔(dān)架床的舒適性無(wú)法與病床相比，車(chē)輛的顛簸、加減速運(yùn)動(dòng)、剎車(chē)等動(dòng)作皆易使患者的病情加重。這是危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的客觀局限性，只能人為的予以克服而不能完全解除。另外現(xiàn)在患者的家屬往往已和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的專(zhuān)家聯(lián)系好，而專(zhuān)家常常根據(jù)他所在醫(yī)院的技術(shù)力量作出表態(tài)：只要到我這邊來(lái)，就沒(méi)問(wèn)題。而轉(zhuǎn)出醫(yī)院往往急于把這個(gè)“雷”給拋出去，也會(huì)說(shuō)送到某地就沒(méi)事。這恰恰會(huì)給患者家屬造成一種誤解，認(rèn)為專(zhuān)家說(shuō)這個(gè)病沒(méi)什么大事，就是送過(guò)去而已。筆者的經(jīng)驗(yàn)是如果你不能把該病的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)解釋給家屬并讓其真正意識(shí)到主動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)的話(huà)，暫緩為其實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，這并不是推諉患者。一旦途中患者病情惡化，即使你實(shí)施了全力搶救措施，也會(huì)因?yàn)樾Ч焕硐攵槐患覍偎斫舛疳t(yī)療糾紛，此時(shí)可以建議家屬請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。將主動(dòng)脈瘤患者送至更高水平的綜合性醫(yī)院對(duì)提高該類(lèi)患者的手術(shù)成功率或使手術(shù)得以實(shí)施的可能性有重要意義。而急救中心則是打破這把地域醫(yī)療資源差別枷鎖的鑰匙，是危重病醫(yī)學(xué)的院前延伸[1]，也造福了一方百姓。但風(fēng)險(xiǎn)與利益共存，如何能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低而獲得利益最大，則是我們這些承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)的工作人員所要分析的。淮安市急救中心為此制定了一整套的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度[2]，積極培訓(xùn)專(zhuān)門(mén)人員，注重思想道德建設(shè)，配備性能良好的監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)，并按照ICU的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)配備車(chē)輛。我們認(rèn)為，性能良好的車(chē)輛、先進(jìn)的設(shè)備、精湛的技術(shù)、高度的責(zé)任心、醫(yī)駕護(hù)吃苦耐勞的精神是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵，也是將主動(dòng)脈瘤患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降到最低的先決條件。

為了減少途中風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前要考慮本身疾病情況、患者的緊張、焦慮和不安等心理情況以及途中可能出現(xiàn)的不適作好患者的解釋安撫工作。另外如果患者不習(xí)慣在床上小便，則行保留導(dǎo)尿。隨車(chē)家屬不要過(guò)多，兩個(gè)至親足以，人多占用車(chē)內(nèi)寶貴空間，醫(yī)護(hù)治療操作不便。且人多手雜意見(jiàn)不一容易碰落導(dǎo)管延誤搶救和決策。

轉(zhuǎn)運(yùn)中要特別注意兩個(gè)環(huán)節(jié)，即患者的兩個(gè)過(guò)床過(guò)程。此過(guò)程盡管時(shí)間短暫，但患者體位變化大，搬運(yùn)不當(dāng)易使患者不適，精神緊張，血壓波動(dòng)大，同時(shí)容易造成各管道的脫落。此過(guò)程宜越平穩(wěn)越好，人手夠用就好，關(guān)鍵在于指揮得當(dāng)，動(dòng)作協(xié)調(diào)。“越快越好”的原則不適用于主動(dòng)脈瘤患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。

轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中還要充分考慮途中可能出現(xiàn)的自然狀況如路況、惡劣天氣、設(shè)備的損壞、易耗品的儲(chǔ)備等情況，要有必需的備用設(shè)備，并對(duì)沿途所經(jīng)過(guò)地區(qū)的綜合性醫(yī)院地理位置要了解，途中如有意外情況自己無(wú)法解決的，還可就近轉(zhuǎn)送。

總之，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、專(zhuān)業(yè)的院前急救人員、性能良好的車(chē)輛、以人為本的人文關(guān)懷使轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)脈瘤這顆“不定時(shí)炸彈”成為可能，但如何才能將風(fēng)險(xiǎn)最小化，并將主動(dòng)脈瘤患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)瘤體破裂的危險(xiǎn)因素作一個(gè)量的評(píng)分[3]，進(jìn)一步做好轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估和預(yù)處理是我們急救中心的工作人員所需要不斷總結(jié)的。

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