護理文件中法律問題的探討

蘇 敏

（南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

隨著社會發(fā)展，患者的維權(quán)意識逐漸增強，這對醫(yī)院未嘗不是好事情，尤其對于公辦醫(yī)院而言。相應(yīng)的，醫(yī)院及其醫(yī)護人員也應(yīng)增強法律意識，通過制定合法的工作流程來改善醫(yī)院運行模式，維護醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。筆者結(jié)合護理臨床實踐，分析護理文件中常見的法律問題及對策，以便引起醫(yī)院管理人員和醫(yī)護人員的重視。

1 執(zhí)行醫(yī)囑中的法律問題

1.1 問題分析

所謂醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中下達的一種醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑是護士護理行為的依據(jù)，是為患者提供護理的依據(jù)。然而，在護理實踐中，由于護士的行政管理關(guān)系、人情關(guān)系、自身知識的缺陷或工作的疏忽等因素，常出現(xiàn)如下問題：①擅自更改醫(yī)囑；②未正確執(zhí)行醫(yī)囑；③護士發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)囑記錄未能及時督促醫(yī)師糾正的問題。比如對于諸如升、降壓藥等臨時醫(yī)囑，由于病情發(fā)生變化，醫(yī)師僅僅通過口頭形式通知停用，但并未明示相應(yīng)醫(yī)囑的停止，護士也沒有提醒醫(yī)師停止相應(yīng)的醫(yī)囑，進而在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄內(nèi)記錄“未用”，從而導(dǎo)致護士不執(zhí)行醫(yī)囑的假象[1]。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，則難以認(rèn)定到底是誰的責(zé)任。盡管這是醫(yī)療缺陷，但護士如果未能盡到督促和提醒義務(wù)，則必須與醫(yī)師承擔(dān)連帶責(zé)任。

1.2 對策分析

1.2.1 護士在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》和《護士管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改醫(yī)囑內(nèi)容，不得隨意簡化醫(yī)囑執(zhí)行程序，不得無故不執(zhí)行醫(yī)囑等。

1.2.2 護士在醫(yī)囑方面有協(xié)助醫(yī)師把關(guān)的義務(wù)。根據(jù)《護士條例》第17條等相關(guān)規(guī)定，對于不正確的醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)盡到提醒醫(yī)師糾正的義務(wù)。若醫(yī)囑有明顯的錯誤，護士有權(quán)拒絕執(zhí)行醫(yī)囑，而且還應(yīng)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師及時提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)匯報，督促其及時修改醫(yī)囑，不得延誤患者的治療。

1.2.3 護士在執(zhí)業(yè)過程中一般不得使用或執(zhí)行口頭醫(yī)囑，即便遇到法定情形需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑，也應(yīng)及時補記醫(yī)囑。根據(jù)《護士條例》第17條的規(guī)定，護士執(zhí)業(yè)中除急救、手術(shù)外不得使用或執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記醫(yī)囑，護士應(yīng)負(fù)責(zé)督促醫(yī)師，否則就視為護士擅自對患者實施了治療措施，對所出現(xiàn)的一切后果都將承擔(dān)法律責(zé)任[2]。

2 護理記錄中存在的問題

2.1 問題分析

護理記錄是護士在執(zhí)業(yè)過程中對患者的病情觀察和實施護理過程中的文字記載，主要包括體溫記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護理記錄以及其他護理記錄等。護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)。特別是涉及醫(yī)療糾紛時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)師、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)[3]。由于護士是倒班制，護理記錄由多人完成，以及護士的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平的差異，再加上我國又沒有統(tǒng)一的護理記錄標(biāo)準(zhǔn)等因素，導(dǎo)致護理記錄中存在很多問題，如護理記錄字跡不清、陳述不清、隨意涂改、回顧性記錄、記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不符、與醫(yī)療記錄不符、護理措施和過程不全面等[4]。再比如：護理記錄中還存在虛填觀測結(jié)果、重抄護理記錄、隨意簽名、代簽名甚至沒有患者或其家屬簽名以及使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯誤等，從而使護理記錄缺乏真實性、準(zhǔn)確性、完整性和客觀性。如果不發(fā)生問題，或許不會感覺護理記錄的重要性。但一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者會對護理記錄的真實有效性提出質(zhì)疑，勢必造成舉證困難甚至舉證失敗。同時，護理記錄也是證明護士沒有過錯從而免責(zé)的重要證據(jù)。如果護理記錄的缺陷，即使護士在護理活動過程中無過錯，但護士在醫(yī)療糾紛中同樣會承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甚至讓醫(yī)院對患者承擔(dān)不應(yīng)有的法律責(zé)任。

2.2 對策分析

2.2.1 國家在條件成熟的情況下，提供一些全國性的護理記錄的范本，形成一些統(tǒng)一性的護理記錄標(biāo)準(zhǔn)。雖不要求各醫(yī)院強行實施，但可以提供給醫(yī)院參考。對于醫(yī)院而言，加強各醫(yī)院護理部之間的交流，互相取長補短，使各醫(yī)院就護理記錄形成諸多共識。同時，各醫(yī)院護理部自己要有統(tǒng)一的護理記錄標(biāo)準(zhǔn)和要求及其范本。

2.2.2 醫(yī)院加強護理管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護理行為，形成嚴(yán)格的醫(yī)療護理流程；加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督管理，實現(xiàn)全員質(zhì)量監(jiān)控，做到責(zé)任到人；加強人力資源合理使用，集權(quán)與分權(quán)合理，充分調(diào)動護理人員的積極性等。

2.2.3 加強護士的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，包括法律知識和業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)等，提高護士的法律意識尤其證據(jù)意識及其自我防范意識，提高護士的業(yè)務(wù)水平和護理書寫水平，提高護士的責(zé)任心和敬業(yè)精神等。

[1]伍曉營,薛素蘭.護理文書書寫中存在相關(guān)法律性問題的探討[J].臨床護理雜志,2005,4(2):17-19.

[2]牛艷萍,朱承云,馬繼紅.論職業(yè)護士的法律責(zé)任[J].解放軍護理雜志,2005,22(4):55.

[3]田丹生.護理工作中潛在的法律問題及對策[J].中國護理管理,2005,2(1):14-16.

[4]蘇蘭若.1028份護理記錄中相關(guān)法律問題的分析與對策[J].中華護理雜志,2004,39(9):687.