腹膜透析治療糖尿病腎病伴多臟器功能衰竭1例

董雪竹

（本鋼集團公司職工總醫院腎內科，遼寧 本溪 117000）

本鋼集團公司職工總醫院于2010年應用連續性腹膜透析治療糖尿病腎病伴多臟器功能衰竭患者1例，延長了其生存時間，取得了較滿意的療效。現報道如下。

1 臨床資料

患者女性，66歲。以腹痛伴惡心、嘔吐半個月，加重1d為主訴入本鋼集團公司職工總醫院普外科病房。該患者既往糖尿病近20年，曾于半年前在本鋼集團公司職工總醫院住院，確診為2型糖尿病、糖尿病腎病4期、糖尿病眼病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，行降糖、擴冠、酮酸必需氨基酸、腸道吸附劑對癥等治療。半個月來出現腹痛，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內容物，1d前腹痛加重，嘔吐少量胃內容物，無嘔血，發熱，體溫達38℃，發病以來精神欠佳。入院時查體：體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸30次/分，血壓110/70mmHg。神志恍惚，呼吸淺快，雙瞳孔等大正圓，直徑2mm，頸軟，雙肺呼吸音粗，心率80次／分，節律規整，腹軟，壓痛不合作，無肌緊張，雙下肢水腫。急查血糖：20mmol/L，pH：6.947，PO2：40mmHg，PCO2：68.7mmHg，剩余堿-17.2mmol/L，立即予吸氧，呼吸興奮劑、堿性藥、小劑量胰島素靜脈滴注，10min后患者神志不清，呼吸停止，立即行氣管插管，抱球呼吸，轉入重癥監護病房。相關檢查回報：血紅細胞計數：2.65×1012/L，血紅蛋白：68.2g/L，白細胞計數：10.35×109/L，中性：83.2%，血小板：325.4×109/L，血尿素氮：28mmol/L，血肌酐：536μmol/L，血鉀：4.9mmol/L，總蛋白：59.9g/L，白蛋白：36g/L，尿蛋白+、紅細胞：14.9/Hp，白細胞：5.8/Hp。心電圖：竇性心律，胸前導聯V4-6S-T段下移0.2mm，胸片雙肺炎癥，雙肺下葉實變。雙側胸腔積液。診斷為支氣管肺炎、2型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。2型糖尿病、糖尿病腎病4期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能4級。治療上予機械通氣、鼻飼、抗炎、降糖、擴冠、強心、必需氨基酸、加強毒素排泄對癥等。第2天神志清楚，但住院第14天起尿量減少，水鈉潴留明顯，血尿素氮：36.69mmol/L，肌酐：758.4μmol/L，鉀：4.95mmol/L，第16日在局麻下行腹膜透析管植入術（為Tenkckhoff直管），當日即予間歇性腹膜透析。予百特公司生產的1.5%及2.5%葡萄糖腹透液660mL，日9次，2h交換。其中1.5%葡萄糖腹透液2000mL，2.5%葡萄糖腹透液4000mL。每日超濾在750～950mL之間，期間配予白蛋白、血漿、紅細胞懸液等支持治療。14d后改為CAPD，每次1000mL，3h交換，每日8000mL。水腫明顯減輕，血尿素氮波動在18～20mmol/L之間，肌酐波動在326～368.7μmol/L，鉀在3.2～4.95mmol/L之間，每日尿量在800～1100mL之間，后于第109天患者家屬拒絕治療，第110天患者死亡。

2 討 論

近年以來，在美國糖尿病所致的終末期腎功能衰竭已成為各種病因之首，在我國因糖尿病所致的終末期腎病接受替代治療也逐年增加[1]。腹膜透析因其操作簡便、費用低、內環境穩定、有利于殘存腎功能的保護、不需要依賴機器等優點已得到較廣泛的應用。特別是基層醫院。本文2型糖尿病合并多臟器功能衰竭患者因種種原因不能行連續性腎替代治療，而采用腹膜透析治療，透析較充分，取得了滿意療效。我們認為：①插管以采用解剖法植管為宜；②因病情危急需在插管后立即使用，患者宜臥位或半臥位；③每次交換的液體量不宜過多，以免致膈肌上移，對呼吸產生影響，即予低容量透析；且可避免造成腹腔壓力過高，影響傷口愈合或發生漏液；④加強支持治療以利于傷口愈合。⑤對于仍有一定殘余腎功能的患者要注意避免快速或過多超濾，尤其在透析的早期就應關注保護患者的有限腎功能[2]。本例未應用4.25%透析液，也未采用過大透析劑量，尿量無明顯減少。雖未做腹膜平衡試驗，但KT/V為1.7，Ccr為53L/（周·1.73m2）。治療效果較滿意。

[1]劉伏友,彭佑銘,等.腹膜透析[M].北京:人民衛生出版社,377.

[2]蔣紅櫻,黃旭,曹穎,等.腹膜透析初透劑量對患者殘余腎功能的影響[J].中華腎臟病雜志,2009,25(12):92.