從睡眠異常角度對少陰病“但欲寐”的理解

佟志偉 李權英

（吉林省大安市安廣社區衛生服務中心，吉林 大安 131302）

所謂的睡眠異常是一個概括性說法，它包括了失眠和嗜睡兩種情況。失眠，古稱“不寐”，還有稱為“不得眠”，“目不螟’，“不得臥”者，是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。其證情輕重不一，輕者入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，或時寐時醒。重則徹夜不眠。多寐指不分晝夜，時時欲睡，呼之能醒，醒后復睡的病癥，亦即一般所說的嗜睡。對于“不寐”和“多寐”的情況，在《傷寒論·辨少陰病脈證弄治》篇中均有提及。筆者由此想到，失眠和嗜睡臨床表現不同，但同時出現于《少陰篇》中，其二者之間一定有著共同或相關的生理和病理學意義。本文即是圍繞這一點作的思考和討論。

在《少陰篇》中，直接論及睡眠異常的詞條有三個，共出現四次。分別是“但欲寐”、“不得臥”、“不得眠”。現結合原文作一簡單討論。

“但欲寐”出現于第281、282條中。原文分別是：少陰之為病，脈微細，但欲寐是也{281}。少陰病，欲不吐，心煩，但欲寐｛282｝。

在第282條中，作為提綱證中的主癥，“但欲寐”具有統領少陰全篇的作用，關于這一點，本文在后面還要有所論述。在第282條中，“但欲寐”則是伴隨著自利、渴、小便色白等癥狀出現的，是少陰寒化證的辯證要點之一。

“不得臥”和“不得眠”則出現于第303、319條中。原文分別如下：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之｛303｝。少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之｛319｝。

第303條論述的是患者素體陰虛，復感外邪，邪入少陰，從陽化熱，陰虛火旺的證治。陰虛而心煩不得滋養，同時還具有熱擾心神的表現是本證要點。第319條則論述的是素體陰虛，邪入少陰，從陽化熱，并于水氣互結于下焦的證治。除了水熱互結的臨床表現外，同樣具備熱擾心神的臨床特點。可見，熱擾心神而不能獲得正常睡眠，對于認識少陰熱化證是具有重要意義的。

“不得眠”、“不得臥”可以明確認定是對于“不寐”的表述。“但欲寐”卻是于二者不同。在《傷寒學》里對于“但欲寐”的解釋是指精神萎靡，呈似睡非睡的狀態。陳修園先生認為這種狀態是“似睡非睡，似醒非醒，但見其欲寐”。細致分析起來，其隱藏的含義有兩個，其一是“欲寐”，它具有多寐癥的不分晝夜，時時欲睡，呼之能醒，醒后復睡的特點。其一是條文中的“但”字具有的另一種獨特含義，就是“欲寐”而不能成寐，這又具備了“入睡困難”，“寐而易醒”、“時寐時醒”等不寐癥的特點。由此看來，“但欲寐”是對失眠和嗜睡兩種睡眠異常情況的高度概括。所以，張仲景選擇了它作為整個“少陰篇”的辯證綱領。熟悉《傷害論》體例的人都知道，六綱的提綱證，具有統領全篇的作用，《少陰篇》也不例外。無論是少陰寒化證還是少陰熱化證的條文中，都首冠以“少陰病”三字。這自然涵蓋了少陰病的脈是“微細”，癥是“但欲寐”的含義。可以說，“但欲寐”所揭示的睡眠異常是整個少陰病的重要眼目。我們甚至可以大膽的認為，仲景正是從睡眠異常的角度著眼，才將“但欲寐”作為整個少陰提綱證的主癥的。

對此，我們試做如下分析。

從少陰的生理和病理角度看，少陰病，陰氣較少之意也，包括了手足二經和心腎兩臟。手少陰心屬火，主藏神，主血脈，為一身之主；足少陰腎屬水，主藏精，為先天之本。心在上，腎位于下，同屬少陰，心火下蜇于腎使腎水不寒，腎水上濟于心使心火不亢，正是這種心腎相交，陰陽和合的狀態維持了人體正常的生命活動，包括正常的睡眠。少陰病所發生的睡眠異常就是邪入少陰，耗損正氣，心腎虛衰，水火不交造成的。既然少陰病有諸多癥狀，為什么仲景要以“但欲寐”作為提綱證的主癥，這還要從條文中尋找答案。在少陰寒化證的第282條中有“心煩但欲寐”，在少陰熱化證中的第303條和第319條中分別也有“心中煩，不得臥”和“心煩，不得眠”，都反應了少陰本臟心神不藏，睡眠異常的病理特點。所以“但欲寐”對于少陰本證具備了統領意義，而同意出現在《少陰篇》中的諸多其他癥狀，無論是少陰寒化證的無熱惡寒、身倦、下利清谷、四肢厥逆、小便清白等癥狀，還是少陰熱化證中的下痢、口渴、咽痛等癥狀都不能作為少陰發病的獨特憑據。例如下痢，不僅見于少陰癥中還可見于諸瀉心湯，葛根湯，黃芩湯等湯證中；口渴不僅見于少陰癥中，還可見于白虎，五苓等湯證中……。其他癥狀類似于此，明家可自求之，不多贅言，所以仲景獨取以“但欲寐”為特征的睡眠異常作為提綱證的主癥，正是其獨具慧眼，令我們后輩未學服膺贊嘆之處。

據實而言，正常睡眠活動的獲得是人體陰陽之氣正常而有規律轉化的結果，和各臟腑的功能密切相關，非獨心腎。但心腎相交這一功能活動順暢與否，無疑是最重要的因素。即便是臨床上其他癥候引起睡眠異常，也都是在影響了心腎相交這一正常生理功能之后發生的。茲舉1例：如歸脾湯能夠治療心脾兩虛的失眠，對于其機制，羅謙甫曾這樣評述：“故脾茍不運，心腎必相交。彼黃婆者，若不為之媒合，則已不能攝腎氣歸心，而心陰何以賴以養？此取坎填離者，所以必歸之脾也。”說明了中州脾土對于心腎相交生理功能的重要意義。其他各種病理情況下所引發的睡眠異常大多與此相類，同道可以依此理而消失之。

最后要說明的是，本文無意對睡眠異常情況作一體化研討，一定要把有睡眠異常情況都歸結到“心腎不交，水火失調”上來。歸根結底，正常睡眠的獲得是各臟腑功能協調作用的結果。

通過對睡眠異常情況的深入探討，使我們對《少陰篇》的學習有了更豐富的視角和更深刻的把握，這是本文作者的初衷。