經皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術治療老年椎體壓縮性骨折160例體會

雷翔宇 李 珍 王明東

（洛陽洛軸醫院，河南 洛陽 471003）

老年人由于不同程度存在骨質疏松，發生椎體壓縮性骨折十分多見，且以腰背嚴重疼痛，活動能力降低或喪失為主要表現。經皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術（Percutaneous Vertebrop Lasty，PVP）是創傷微小，起效迅速，操作簡單，效果理想的治療老年椎體壓縮性骨折的方法。洛陽洛軸醫院2007年2月至2010年12月采取該方法治療老年椎體壓縮性骨折160例，276椎，取得了滿意的結果，現分析報道為下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2010年12月洛陽洛軸醫院共進行PVP手術160例，276椎，其中，男55例，93椎，女105例，183椎。年齡63～87歲，平均72.5歲。骨折時間2～26d，平均7.9d。單一椎體骨折68例，2節椎體骨折74例，3節骨折12例，4節骨折6例。160例患者均表現為腰背疼，活動受限，無神經受壓癥狀及體征。術前行DR片、CT檢查，部分患者檢查MRI。影像檢查均為單純壓縮性骨折，椎體后緣高度無改變，骨皮質無斷裂。其中胸椎87個、腰椎189個，壓縮高度＜70%。

1.2 器械與材料

160例患者均使用山東冠龍醫療用品有限公司生產的椎體成形成套手術器械及天津市合成材料工業研究所生產的丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ。其中2～4個椎體骨折的患者術前均準備2套椎體成形術螺旋加壓裝置。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法

本組患者均采用局部麻醉+強化，取俯臥位，上胸部墊枕，并調節手術臺，使脊柱呈適度過伸位。術區消毒鋪巾后，用二枚克氏針在體表用“十”字交叉法經C型臂X線機正位透視定位傷椎一側椎弓根“貓眼”，使克氏針交叉點居“貓眼”外上緣處，用1%利多卡因在交叉點水平向外旁開1.0cm處做皮下局麻后，與矢狀面呈約15°夾角，逐層麻醉達“貓眼”外上緣骨膜。穿刺針與矢狀面呈約15°夾角，針尾向頭側傾斜約10°，經“貓眼”外上緣進入椎弓根，當針尖達“貓眼”內側壁時，改側位透視，若側位顯示穿刺針尖已進入椎體后緣，即可繼續進針，使針尖達椎體前中1/3交界處。若側位顯示針尖尚未達椎體后緣，需退出穿刺針，減小穿刺針與矢狀面夾角正側位透視下重新穿刺。2～4個椎體骨折，則正位透視下逐一穿刺后再改側位進針。穿刺完成后，將丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ調制后裝入專用可加壓注射器中，并安裝在螺旋加壓裝置中。待骨水泥到牙膏期時，拔除穿刺針芯，連接注射器，（囑麻醉師監測患者的生命體征），旋轉加壓器旋扭，側位透視下將骨水泥加壓推入傷椎中。骨水泥劑量，腰椎2～3mL，胸椎1～2mL。取下注射器，穿刺針芯緩緩推入針穿針套管，再將穿刺針旋轉拔出0.5cm，改正位透視骨水泥分布情況后，拔除穿刺針，針眼處加壓，俯臥位等待10min即可。若傷椎相鄰或相近，1～2個傷椎，采用一次調制骨水泥，同時灌注，3～4個傷椎時，分2次調制骨水泥，2次完成灌注。若傷椎相距較遠，依情況分次灌注。

1.3.2 術后處理

術后臥硬板床1d，臥床期間可以左右翻身。1d后佩帶腰圍下床活動，同時應用抗生素24～48h，4～5d出院。

1.3.3 療效標準及評分

本組患者分別在手術前后應用10min視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS），療效評估對所有患者分別于術前及術3d進行疼痛視覺類比評分[1]。①疼痛緩解程度標準：0級：無緩解，治療前后疼痛癥狀無變化；1級：疼痛緩解，止痛藥減少一個階梯；2級：疼痛明顯緩解，止痛藥減少2個階梯或停用；3級：疼痛消失，停用止痛藥。②活動能力評分：行動無明顯困難1分，行動困難需幫助2分，需使用輪椅或只能坐起3分，被迫臥床4分。

2 結 果

本組病例椎體穿刺均獲成功，手術無明顯出血，手術中未發生血壓下降、肺栓塞、骨水泥椎體后緣及椎管內滲漏。骨水泥基本分布在傷椎中部或前中部。經3～10個月，平均6個月隨訪，療效評定3級146例，2級12例，1級2例，顯效率98.75%。術后DR片顯示無骨水泥滲漏及“慧星征”。評分術后3d（2.1±0.3），較術前（6.4±0.3）明顯下降。活動能力評分術后3d （1.3±0.5）較術前（3.2±0.4）明顯改善。

3 討 論

我國老年人口數量不斷增長，老年人又存在不同程度的骨質疏松，造成老年椎體壓縮性骨折的發病率呈逐年上升的趨勢。自1987年Galibert和deramond應用PVP技術治療頸椎血管瘤取得成功后，PVP技術逐漸被廣泛用于脊柱腫瘤和骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，尤其是對疼痛緩解的療效確切[2-5]。目前經皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術的止疼機制尚不明了，但多數學者較一致的看法是骨水泥的聚合反應熱效應破壞了椎體內的神經末稍，降低了對疼痛的敏感性，同時骨水泥鑲嵌在骨折的椎體中，使椎體內的微骨折得到固定，增加了椎體的穩定性，從而減少了對椎體內神經末稍的刺激。也有學者認為骨水泥的熱效應破壞了椎體內的炎性致痛因子，改變了椎體內的微環境，阻斷了疼痛介質的生成，起到止痛的效果。

通過對不同病程椎體壓縮性骨折治療前后疼痛程度、止痛劑應用情況進行分析，認為其療效與病程無關。而疼痛的主要原因是椎體壓縮性骨折后椎體內骨折微動所致[6,7]。因此骨水泥灌注后鑲嵌固定了微小的骨折，穩定了椎體，能取得滿意的療效。

經皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術主要用于治療老年椎體壓縮性骨折，對椎體壓縮性骨折引起的疼痛保守治療無效，或為防止長時間臥床可能引發并發癥為適應證。對椎體后壁骨質破壞，椎體高度丟失70%以上及存在凝血機制異常者應慎用。

經皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術操作的關鍵是穿刺與骨水泥的注入。骨水泥的滲漏是該手術的主要并發癥，尤其是椎管內滲漏，一旦發生后果十分嚴重。我們的手術體會是：①把握好適應證，尤其是患者年齡低于60歲，存在凝血機制異常及椎體后壁骨質破環者，我們將其列為禁忌。理由是PVP術后超過20年的病例，目前數量有限，大樣本的臨床研究結果仍是空白，對骨水泥在椎體內鑲嵌20年后，是否會發生松動尚是未知。而椎體后壁骨質破環者，骨水泥灌注時發生椎管內滲漏的風險極高。②采用脊柱適度過伸、骨水泥牙膏期加壓灌注，可以降低骨水泥滲漏的發生率，同時能一定程度恢復椎體的高度，部分替代了球囊擴張的作用，又大大降低了耗材費用，明顯減輕了患者的負擔。③經“貓眼”外上緣，穿刺針與矢狀面呈約15°夾角、針尾向頭側傾斜約10°進針，針尖容易到達椎體前中1/3處，且基本居椎體橫徑中部，降低了誤穿入椎管的風險，骨水泥又容易灌注在椎體中前部，而不過多偏居穿刺一側。④加壓灌注后，用穿刺針芯將穿刺針管中骨水泥推入椎體后，將穿刺針旋轉拔出0.5cm，使穿刺針與骨水泥團完全分離，之后拔除穿刺針時不會攜帶骨水泥到針道中，防止了術后X片上顯示的“慧星征”情況的發生。⑤盡可能采用正位C型臂X線機透視下將所需穿刺針全部穿刺入椎弓根后，再透視側位將穿刺針送達椎體內，減少了多次調整C型臂X線機，多次透視所延長的手術時間和X線對術者的輻射。⑥1～2個椎體一次調制骨水泥，同時灌注，3～4個椎體分兩次調制骨水泥，兩次灌注，而不“一椎、一調、一灌注”，既節約了骨水泥，降低了費用，又縮短了手術時間。⑦曾有學者提出：穿刺完成后，先向椎體內注射利多卡因進行麻醉后再注入骨水泥，止疼效果會更好。筆者不贊成這種做法，我們曾做過體外試驗：用盛過的利多卡因的藥杯調制骨水泥，丙烯酸樹酯與單體混合后即呈現黃色，這種反應可能改變了骨水泥的性質，對灌注后骨水泥的強度和其他遠期效果是否有影響尚不清楚。

總之，只要嚴格掌握適應證，術中仔細操作，經皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術可以迅速穩定椎體、緩解疼痛、增強活動能力、減少長時間臥床所致的并發癥，提高患者的生活質量，是一種創傷微小、起效迅速、操作簡單、效果理想的治療老年椎體壓縮性骨折的方法。

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