自體脾片移植治療外傷性脾破裂89例體會

鐘 鋒 陳曉明 王金重 陳福佳 陳海明

（江門市人民醫院普通外科，廣東 江門 529020）

脾破裂在腹部外傷中較為常見，占腹腔臟器損傷的第2位，對于較為嚴重的脾破裂，以往較多采用脾切除術。隨著人們對脾臟功能的深入了解，脾破裂手術已從單純的脾切除術發展到目前各類的“保脾”手術[1]，對于不能行脾破裂修補或脾部分切除的患者，自體脾組織片移植已成為可以考慮的方法。江門市人民醫院1997年1月至2009年6月間共施行自體脾組織片大網膜內移植手術89例，取得滿意效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共89例，其中男69（77.53%）例，女20（22.47%）例；年齡8～50歲，平均30.5歲。致傷原因：車禍傷61例，墜落傷12例，撞擊傷9例，刺傷7例。受傷后0.5～21h入院，入院時有休克癥狀及體征者51例。所有患者經影像學檢查或診斷性腹腔穿刺提示腹腔積液。

1.2 脾破裂分級標準

依照第六屆全國脾臟外科學術研討會確定的脾臟損傷分級標準[2]，分Ⅰ級至Ⅳ級。本研究89例患者中，Ⅰ級3例，Ⅱ級6例，Ⅲ級47例，Ⅳ級33例。

1.3 手術方式

全部采用氣管插管全麻。按常規手術方式，切除破損脾臟后，在體外放盡脾內血液，以4℃平衡液沖洗脾臟，取脾組織相對完整的1/3脾臟，用手術剪剝去其被膜，將去被膜的1/3脾臟切成約4.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾組織片，置入4℃平衡液中；剪開大網膜前葉，將脾組織片置入大網膜前后葉之間，均勻鋪平，分別用1號絲線將各脾組織片固定1針。以1號絲線間斷縫合關閉大網膜兩葉之間的切口。

2 結 果

本研究89例患者全部痊愈出院，所有患者手術后48h腹腔引流液均少于50mL。術后72h內均拔除腹腔引流管。術后1個月隨訪，無1例患者術后再出血。術后1個月左右彩超可見網膜內結節，有少量血流信號顯示，均無局部積液或膿腫形成。3～6個月行腹部彩超檢查，均見移植脾片存活良好，在大網膜探察到存活脾片光團，部分血流信號豐富，患者血常規檢查指標均在正常水平。隨訪1～13年，平均5.21年，均未出現嚴重并發癥及全身性兇險感染。

3 討 論

3.1 脾臟功能的重要性

脾臟雖不是生命必需的器官，但并非可以隨意切除，脾臟是人類最大的免疫器官，在免疫功能方面的重要作用已勿庸置疑，且越來越被人們重視。脾臟擁有內分泌功能，可產生免疫反應性激素因子，還存在多種激素受體[3]；脾臟具有儲血、造血、濾血、破壞衰老的血細胞及影響血液的流變狀況等功能；脾臟還有抗腫瘤作用。馬驪[4]等通過研究脾破裂行脾切除輔加自體脾片移植患者18例，觀察移植后0.5～3年隨訪觀察患者上呼吸道感染情況，應用散射比濁法測定IgG、IgM、IgA和C3水平，發現患者IgG、IgA、IgM、補體C3從脾切除后低水平狀態逐漸上升至正常，說明脾切除后自體脾組織移植能夠維持一定的免疫功能，在預防感染方面也有一定作用。王毅鑫[5]等通過檢測自體脾片移植對嚴重創傷脾破裂患者細胞免疫功能的影響，發現單純脾切除組和脾片移植組兩組間檢測CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3+/HLADR+在術后第1天和第7天比較差異無顯著性；術后第28天脾片移植組CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3+/HLADR+均明顯高于脾切除組，CD8明顯低于脾切除組，認為脾片移植對后期提高機體免疫功能活性的作用明顯。脾切除后，機體抗感染能力下降，易發生全身性兇險感染（OPSI），尤其是兒童更是如此[2]。因此，為了保留脾臟功能，對于不得不切除脾臟的患者，為了減少并發癥，可應用自體脾片移植。

3.2 自體脾片移植的基本原則

自體脾片移植要把握以下原則：①脾外傷的治療必須堅持先保命、后保脾的基本原則[6]，即優先處理危及生命且較易處理的伴發損傷，在生命體征平穩的條件下，必要時用聯合多種方式保脾。不得不行全脾切除的病人，可考慮行自體脾組織片移植。本組Ⅰ級脾破裂3例，Ⅱ級脾破裂6例，本可行保脾手術，因術中探察患者腹內積血較多，病人失血性休克癥狀重，緊急手術時而行脾切除術，為保證患者術后的脾功能而行自體脾片移植。②患者年紀越小越應行自體脾組織片移植。③老年患者或有重要臟器功能不全，不宜行自體脾組織移植。④脾損傷合并胃腸道穿孔，腹腔污染嚴重者不宜行自體脾組織片移植。

3.3 自體脾片移植的部位

自體脾片移植的部位很多，人類主要為大網膜及腸系膜間。研究最多的是大網膜的脾片移植，目前比較公認大網膜是脾片移植使用最廣泛和理想的方法。大網膜移植脾組織片的優點：①對腹腔及大網膜干擾少。②發生粘連少。③大網膜內富有間質細胞及小血管，利于移植脾片血管與大網膜血管的吻合，易于存活，形成移植脾的血管化。④脾片大網膜移植后其靜脈回流仍和門靜脈系統保持聯系，符合血流生理循環。Holdsworth[7]總結1987年前人類脾片自體移植的125例中，118例脾片移植于大網膜。本組89例全部做大網膜囊移植，術后隨訪、彩超檢查，大網膜內脾移植片存活好，而無腸粘連等并發癥。

3.4 脾組織片移植的大小和數量

自體脾片移植量為多少才具有保護功能，說法不一。VanWyck[8]等認為30%為脾移植的臨界量。至于脾片大小，有些學者要求小顆粒，有些倡導薄片，有的要求至3.0cm×4.0cm×1.2cm大小。Pabst等[9]以大網膜脾片移植為例證實脾組織的增生與移植脾片的大小并無關系。Pister等[10]總結104例脾片的大小也支持這一觀點。我們的體會是健康的脾臟移植的量約占全脾的1/3就足夠恢復脾的功能，脾片的大小要適宜，厚度不宜超過0.5cm，以免壞死，形成腹腔膿腫和腸粘連等。

總之，脾臟是人體內的多功能器官，脾組織脆嫩，易受損傷，隨著醫學的發展，脾功能的重要性得到肯定，特別是對兒童和青少年在脾切除后易發生兇險性感染。脾破裂患者治療時始終遵循脾損傷處理的基本原則，即“搶救生命第一，保留脾臟第二”，隨著人們對脾臟功能的深入了解，脾破裂手術已從單純的脾切除術發展到目前各類的“保脾”手術[1]，在條件允許情況下盡量保留脾臟或脾組織才是脾損傷治療的現代觀[11]。脾部分切除術適用于Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂，部分脾血運良好者[12]。一旦不能保留脾臟，亦可行自體脾片移植手術。本研究對我院脾切除后行自體脾組織片大網膜內移植89例的資料進行回顧，89例患者術后移植脾片均存活良好，血常規檢查指標均在正常水平。隨訪1～13年均未出現嚴重并發癥及全身性兇險感染。可見自體脾片移植手術簡單可靠，手術是安全、有效、可行的，手術效果好，保留了脾臟的功能，避免了全身性兇險感染的風險，不失為一種好的方法，值得推廣。

[1]喬海泉,姜憲.正確認識脾功能,合理開展脾手術[J].中華普通外科學文獻(電子版),2008,2(6)：10-12.

[2]喬海泉,姜洪池,代文杰.脾損傷新分級的意義[J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

[3]姜洪池,喬海泉.脾臟功能與保留性脾手術[J].中國實用外科雜志,1999,19(12)：709.

[4]馬驪,王正東,顏南,等.自體脾移植18例免疫功能監測[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,13(5)：942-943.

[5]王毅鑫,蘇文利,吳堅,等.脾片移植對嚴重創傷脾破裂患者細胞免疫功能的影響[J].中國綜合臨床,2005,21(10)：918-919.

[6]姜洪池,趙憲琪.關于發展我國脾臟外科的若干看法[J].中國實用外科雜志,2004,24(12)：708-710.

[7]Holdsworth RJ.Regeneration of the spleen and splenic autotransplantation[J].Br J Surg,1991,78(3)：270-278.

[8]Wyck DB,Witte MH,Witte CL,et al.Critical splenic mass for survival from experimental pneumoccoccemia[J].J Surg Res,1980,28(1)：14-17.

[9]Pabst R,Kamran D.Autotransplantation of splenic tissue[J].J Pediatr Surg,1986,21(2)：120-124.

[10]Pisters PWT,Pachter HL.Autologous splenic transplantation for splenic trauma[J].Ann Surg,1994,219(3)：225-235.

[11]夏穗生.脾外科新進展[J].臨床外科雜志,2006,14(1)：14-17.

[12]姜洪池,代文杰.脾損傷分級和外科治療方式的選擇[J].臨床外科雜志,2006,14(7)：404-405.