微創經皮腎穿刺取石治療腎結石的臨床療效

章長征

（山東省新汶礦業集團孫村煤礦醫院，山東 泰安 271219）

腎結石是尿石癥中最常見的一種疾病，其治療包括針對結石病因治療如水化療法、藥物療法，體外沖擊波碎石術（ESWL），經皮腎穿刺取石（PCNL），開放式手術，中藥治療及食餌療法等綜合措施[1]。目前在臨床上多采用體外沖擊波碎石術，經皮腎穿刺取石和開放式手術治療，但臨床實踐表明這些方法存在較大的手術風險和治療不徹底性，尤其是處理復雜性腎結石時，其手術難度大，且對患者造成較大的創傷性，如傳統的經皮腎穿刺取石術經常伴有許多并發癥，以導致患者大出血最為常見。為探討治療腎結石的最優方法，現收集2005年6月至2010年5月在我院進行經皮腎穿刺取石術的微創治療的128例患者的臨床資料，現將患者的相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為我院2005年6月至2010年5月期間經檢查確診為腎結石的患者，共128例，男77例，女51例；平均年齡45（22～76）歲。經行KUB加IVP和B超檢查，其中80例患者為單發腎盂、腎盞結石；8例患者為雙腎結石；7例患者為手術后殘留結石；33例患者為腎鑄型或鹿角形結石。全部病例均經X線腹部平片測量結石最大徑，腎結石長徑為1.4～2.2 cm。

1.2 治療方法

連續硬膜外麻醉，先取截石位，經尿道逆行放置一根F5的輸尿管導管達腎盂，并留置備用。然后改俯臥位，腎區腹墊高。在C臂X線機監控下，往患側輸尿管導管注入對比劑逆行造影，以確定最佳穿刺路徑，穿刺點常于11肋間腋后線至肩胛線之間區域向腎中盞穿刺，逆行注水造成人為腎積水。穿刺針進入腎集合系統后，抽出針芯有尿液呈線狀外流，證實穿刺成功。經穿刺針鞘引入斑馬導絲，緊貼穿刺針刺開皮膚切口約5mm，沿導絲用筋膜擴張器逐步擴張通道，從F8開始，以F2遞增，擴張至F14～16，留置F14～16的Peel-away鞘，建立經皮腎取石通道。在灌注泵的沖洗下，輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統，找到結石后，用氣壓彈道碎石器擊碎大的結石，利用灌注泵和經輸尿管導管的逆行脈沖注水沖洗出細小碎石，較大的結石用取石鉗夾出。當手術視野有明顯的出血時則需換用較大的套管壓迫及加大灌注水流，若仍未能滿足手術視野的要求，可考慮將手術更換為Ⅱ期手術，待患者的手術結束后可放置F5雙J管內引流，并留置F14～16 硅膠腎造瘺管。所有患者在術后均復查X線以確定是否有殘石存在、患者是否需要進行Ⅱ期手術。若無結石殘留在患者手術后3～5d即可拔除腎造瘺管，雙J管在患者術后4周后用膀胱鏡撥出。

2 結 果

本組128例，無手術死亡，手術時間58～190 min，平均108min，術中出血40～170mL，平均120mL，均無術中輸血。對本文所觀察128例患者均進行穿刺取石術，手術取石一次成功的患者為116例患者（90.6%），手術進行2次或2次以上取石操作的患者有12例（9.3%）。110例患者進行單通道取石（85.9%），18例患者進行多通道取石操作（14.1%）。經手術治療后所有患者在出院前均進行X線復查，經治療后腎盂結石全部去除，腎盞遺留結石的患者為11例。

3 討 論

早在1992年李遜等同志提出經皮腎穿刺取石治療應先將經皮腎通道擴張到F14～16，再進行二期輸尿管鏡碎石取石術，隨著醫療科技的發展又提出多通道的微創PCNL術[2]。Lahme等相關同志也提出經皮腎通道擴張到F15然后經皮腎鏡取石[3]。我院從2005年開始采用微創治療腎結石患者共128例，與傳統的開放性手術比較而言，微創手術具有創傷小，手術出血量少、患者術后恢復快等優點，而且微創PCNL可在局麻條件下完成。對傳統手術術中的出血的處理是傳統手術常見的問題，臨床觀察顯示術中的出血量與穿刺部位的選擇、術者的操作技能、患者自身的情況及結石的情況有關。而實際臨床操作中，手術通道較大、對患者的腎皮質損傷較為嚴重，患者的術中易出血，進行多通道取石操作較難，腎鏡很難能夠通過腎盞頸，因此傳統手術的腎盞結石的清除率較低。

PCNL手術所需通道較傳統手術所需手術通道小，因此通道擴張時腎內血管撕裂的可能性較小，同時能夠顯著減少手術的出血量。此外，由于輸尿管鏡較細，所需的通道較小且輸尿管鏡的靈活度較大，能夠達到腎盂及大部分腎盞，從而能夠顯著提高結石的清除率。因此，我們認為微創經皮腎穿刺取石術治療腎結石是目前行之有效的好方法，值得在臨床推廣應用。

[1]王黎敏,卜蕓,趙斌.腎結石的治療進展[J].中國現代生,2007,45(17)：147-149.

[2]李遜,吳開俊.多通道經皮腎穿刺取石治療復雜性腎結石[J].中華泌尿外科雜志,2008,19(8)： 469-470.

[3]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and ealyeeal stones[J].Eur Urol,2001,40(6)：619-624.