小切口微創全髖關節置換術手術配合

陸俊雯

（廣西河池市第一人民醫院，廣西 宜州 546300）

人工全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）已經成為一種成熟的外科技術，是治療髖關節疾病有效的治療方法。隨著微創技術的引進和手術技術的提高，小切口微創THA（miniincision surgery or miniinvasive surgery THA，MIS THA） 可減少手術創傷，為降低手術并發癥開辟了一條新的途徑。目前，MIS- THA分為后路單切口、前路單切口和雙切口3種手術方式[1-3]。廣西河池市第一人民醫院于2004年6月至2011年5月行后路單側切口MIS-THA 56例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男31例，女25例；年齡44～85歲，平均65.7歲。股骨頸骨折23例，股骨頭壞死21例，骨關節炎12例。無明顯肥胖、髖關節僵硬、畸形，均為單側初次全髖關節置換患者。

1.2 排除標準

①患側髖關節有手術史；②患側髖關節病理狀態需擴大暴露；③雙側髖關節同時進行置換；④炎癥性多關節炎。

1.3 術前準備

1.3.1 心理護理

術前到病房訪視患者，通過閱讀病歷及與患者進行床邊交流，填寫“手術護理訪視單”。由于患者突如其來的意外造成生活不能自理，行動不便，產生悲觀、失望、恐懼等心理。大部分患者對手術治療缺乏了解，表現出懷疑、焦慮等情緒。因此術前應針對性的給患者提供心理支持，耐心地進行心理疏導，讓患者了解外側入路小切口技術創傷小、恢復快、效果好的特點，說明手術的必要性及安全性，向患者和家屬介紹MIS-THA治療的方法、優點、注意事項、預期效果及手術成功病例，同時向患者表達手術室全體護士的親切問候并給患者送上一張精心設計的“手術患者溫馨提示卡”，有效的與患者溝通、交流，使患者增強信心，減輕焦慮和恐懼，以最佳心理狀態接受手術治療。

1.3.2 術前康復護理

術前的康復鍛煉十分重要，其目的是使患者預先掌握功能鍛煉的方法，明確注意事項，預防并發癥的發生[4]。指導患者在床上進行肢體及關節功能鍛煉，股四頭肌、小腿肌的等長縮練習及踝關節伸屈，并教會患者用床上的拉手抬臀等康復鍛煉方法。

1.3.3 術前行常規檢查，拍攝骨盆正位和患髖側位X線片；用模板在X線片上測量預計植入假體的大小、頸的長短及股骨矩截骨的部位。積極治療內科疾患，發現問題及時糾正，降低手術風險，減少術后并發癥的出現。術前30 min經靜脈給予抗生素、留置導尿。

1.4 手術配合

1.4.1 麻醉的配合

56例均采用硬膜外麻醉，患者入室后于健側上肢用18號套管針建立靜脈通道，在患者接受麻醉時，護士應站在患者面前，協助麻醉師對患者擺放最佳的麻醉體位，并輕輕地握住患者的手，給患者心理上的安慰和精神上的支持，使患者感受到親人般的溫暖，從而獲得滿足感和安全感。

1.4.2 體位的放置

麻醉成功后，取側臥位，患側在上，健側腋下距腋窩10 cm處墊起，使腋窩懸空，以不影響上肢循環為度，患側的上肢放于側臥架上，外展不超過90度，并用約束帶固定。腹背側下部用軟棉紗袋墊穩，特別是肩臀部要墊牢，維持骨盆于垂直位避免擺動，肩胸部用約束帶固定。下肢要交錯放置，且關節處要墊一軟墊以免壓傷及影響下肢血液循環。擺體位時，動作要輕柔，避免搓、拉、推。骨突處軟墊支撐，并注意耳部、踝、髖部等受壓部位的保護，擺時要注意避免壓傷男性生殖器，女性避免壓傷乳房，同時注意保暖。

1.4.3 術中配合

手術器械選用Zimmer7803系列標準微創手術器械，假體選用Zimmer公司Versys非骨水泥型假體。采用后外側切口，以大轉子為標志，做稍斜切口，長約7～8cm。切開皮膚、皮下組織、筋膜，暴露臀中肌、臀外側肌在大轉子的附著部，切口以大轉子頂點為基點，近端占1/3、遠端占2/3。術中注意保持臀中肌與臀外側肌腱莫的連續性以便修復，使用長臂Charley拉鉤保護坐骨神經，沿梨狀肌上方用Cobb剝離器將臀小肌從關節囊上分離，沿梨狀肌窩切開梨狀肌和聯合腱，再沿著梨狀肌上緣切開關節囊。髖關節外旋、內收、屈曲使髖關節后脫位，用電動鋸截骨去除股骨頭。用髖臼牽開器暴露髖臼，同時注意保護臀肌。使用Chamley大刮勺，刮除髖臼內剩余的關節軟骨。置入皮膚保護器，用髖臼銼磨至合適為止（一般較術前所選的髖臼尺寸小2mm）。小切口THA手術在放置髖臼杯時最容易出現外展角度過大，原因是切口短，擴髓器的直柄不易向下壓，因此宜用狗腿式帶角度或弧形柄的髖臼嵌入器。切口小還會造成擴髓裝置的柄不易前移，導致前傾角小甚至后傾，若術者站在患者的腹側操作，可能會減少此誤差。將選定的髖臼杯連接到臼杯植入器上，呈外展45°、前傾15°置入髖臼，擰入1～3枚螺釘，安放髖臼試模內襯。用牽開器抬高股骨近端并保護近端切口，開槽擴髓至合適大小，使用盒型骨刀從股骨大轉子內側鑿入股骨近端髓腔，用髓腔絞刀及髓腔銼擴髓至合適大小。保留合適的髓腔銼，插入試樣股骨頭，試復位髖關節。檢查下肢長度、股骨偏距、活動度和關節穩定性后，將髖關節再次脫位。取下髖臼試模內襯和試樣股骨頭，安裝髖臼內襯，放置假體試模復位，放置引流管，逐層間斷縫合手術切口。

1.5 術后護理

1.5.1 術后搬動患者時要小心，患者回病房后，去枕平臥6h，保持患肢外展45°、中立位，禁止側臥。3周內絕對避免患髖做屈曲-內收-內旋的復合動作，以防脫位。術后6h生命體征平穩后，可將床頭搖起至患者感到舒適為止（一般＜30°）。

1.5.2 術后麻醉作用一消失即指導患者進行被動背伸、曲屈足踝部、踝關節內翻、外翻、環轉活動。術后第2d被動按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，2～3min/d，2次/d。第3d后由被動運動逐漸轉變為主動運動。練習次數與時間應由少到多，漸漸增加。

2 結 果

手術切口長7.5～10cm，平均8.8cm；術中出血量200～350mL，平均240mLl；手術時間為55～120min，平均68.2 min；術后3個月時Harris評分平均為94分，術后均放置負壓流，24h負壓流引流量為100～260mL，平均為160mL。全部患者均獲得隨訪，隨訪6～15個月，平均8個月，56例無1例發生神經損傷、血管損傷、脫位及感染，患髖功能改善，生活質量提高。

3 討 論

3.1 微創小切口全髖置換術需要較高的手術技巧和特殊的手術器械，器械進一步的改進，切口只需要小范圍切開肌肉，對內部損傷較小，單純的小切口化不是真正意義上的微創。但應該對軟組織進行有限松解，使術中及術后出血減少[5]。

3.2 自 Berger 等報道小切口手術以來，與傳統切口手術相比，患者更愿意接受小切口手術[6]。我們采用的入路是一種傳統后外側入路的改良。術中配合時盡量避免過度牽拉外展肌。股骨端的處理較簡便，一般只需在股骨頸下方置入Hohmann拉鉤加以協助即可暴露良好。股骨頸截骨時，術者因難以摸到股骨小轉子確定截骨平面，可協助將股骨頸前方的轉子間線暴露出來，轉子間線在頸內側平小轉子上緣，可將此線作為參考，在其上方1cm處截骨[7]。因為切口小，髖臼杯的放置需用特殊的臼杯植入器械，才能避免植入時臼杯容易放在過度傾斜的位置，保證植入時能達到合適位置，術前器械護士一定要熟悉手術步驟，并認真核查對手術器械的完好。在放置股骨假體時，協助患髖呈內收外旋、屈髖位，擴髓時先用髓腔擴大器擴髓，再用髓腔銼擴髓。由于切口小，當遇到阻力時，應查明原因，不可盲目暴力擊打敲入。髓腔銼常因被軟組織阻擋而改變方向，故先使用髓腔擴大器可以很好控制髓腔銼的進入方向。必要時可使用“C”型臂X線機操作，尤其對于骨質疏松的患者更應小心。在擴大髓腔時，有可能發生脂肪栓塞肺部血管的危險，做好搶救準備。

3.3 配合醫師術中止血，小切口暴露少，為一浮動術野，術中要求器械護士熟悉手術過程，動作敏捷迅速，配合默契，縮短手術時間以減少出血。在削磨髖臼擴大髓腔和取骨時，快速遞給骨蠟或電刀止血，準確評估沖洗量及出血量。如術中發現出血較多，及時報告手術醫師和麻醉師，必要時輸血。

3.4 微創小切口全髖關節置換術可以減少疼痛和輸血量[8]，由于切口較小，手術瘢痕較小，術后的護理和功能鍛煉方便，患者術后恢復快、易接受、可以早期活動、縮短護理和康復時間，使出院時有良好的狀態。

[1]Hartzband MA.Posterolateral minimal incision for total hip replacement：technique and early results[J].J Orthop Clin North Am,2004,35(1)：119-129.

[2]Kennon RE,Keggi JM,Wetmore RS,et al.Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(Suppl 4)：39-48.

[3]Berger RA.Miniincision：two for the price of one![J].J Orthopedics,2002,25(5)：472-498.

[4]王麗娟.老年人工股骨頭置換術康復護理的探討[J].現代醫學衛生,2009,25(3)：405.

[5]王黎明,桂鑒超,張昊偉,等.微創雙切口全髖關節置換術的初步臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(3)： 161-163.

[6]Berger RA.Total hip arthroplasty using the minimally invasive twoin- cision approach[J].Clin Orthop Relat Res,2003(417)：232-241.

[7]王黎明,桂鑒超,張昊偉,等.微創雙切口全髖關節置換術的初步臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(3)： 161-163.

[8]郭予立 史占軍,景宗森,等.小切口全髖關節置換術的手術體會[J].中國矯形外科雜志,2008,16(7)：495-497.