老年心力衰竭患者的診斷與治療

常鳳杰

（吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 白城 137300）

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段一種復(fù)雜的臨床癥候群。由于再灌注療法使大量急性心肌梗死患者得以存的原因，老年人心力衰竭的發(fā)生率呈日益升高趨勢(shì)。心力衰竭是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發(fā)生率是普通人群的3～5倍[1]。本文回顧分析老年心力衰竭住院患者的病因，探討老年心力衰竭的診斷與治療方法，總結(jié)老年心力衰竭的臨床特點(diǎn)，以達(dá)到正確識(shí)別和處理老年人心力衰竭，降低其發(fā)病率和病死率之目的。

1 臨床資料

本組92例，為2007年10月至2011年3月在吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院住院治療的患者。男39例，女53例，年齡56～73歲，平均年齡53.8歲；既往有高血壓、冠心病史54例，糖尿病史13例，既往有慢性支氣管炎病史25例；左心力衰竭46例，右心力衰竭35例，全心力衰竭11例。

2 診 斷

實(shí)驗(yàn)室檢查水、電解質(zhì)、酸堿平衡，心鈉素的血漿濃度、尿常規(guī)、血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）及谷草轉(zhuǎn)氨酶等；X線檢查判斷左心室擴(kuò)大還是左心房擴(kuò)大，肺葉間胸膜是否增厚，是否有胸腔積液，心臟有否向兩側(cè)擴(kuò)大。單純右心力衰竭者，可見右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰此外，上腔靜脈陰影增寬，可伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液由慢性肺心病引起的右心力衰竭，有肺氣腫、肺紋理粗亂及支氣管感染征象。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變，若PTF-V1＜-0.03mm/s，則提示早期左心力衰竭的存在[2]。心功能檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)各種心臟病變?cè)谛牧λソ咴\治、監(jiān)護(hù)中具有重要價(jià)值。

3 治 療

老年人均有一定程度的腎功能減退。心力衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑，進(jìn)食量減少差等進(jìn)一步使腎血流量減少，故老年人心力衰竭藥物治療時(shí)，擴(kuò)張血管藥物及利尿劑應(yīng)從小劑量開始，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，同時(shí)，注意避免應(yīng)用對(duì)腎臟損害重的藥物。老年人因胃腸功能減退，食欲較差，心力衰竭后，因胃腸道瘀血，進(jìn)食量明顯減少，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)離子。老年心力衰竭合并腦血管病者，應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及利尿劑后，腦血流量會(huì)進(jìn)一步減少，導(dǎo)致腦血管病再發(fā)或者加重，甚至出現(xiàn)腦水腫，臨床上應(yīng)引起重視。在應(yīng)用降低腦組織水腫藥物時(shí)，不可應(yīng)用滲透性利尿劑，如甘露醇，以防心力衰竭加重。如有煩躁不安、焦慮等精神癥狀時(shí)，應(yīng)考慮合并腦血管病，應(yīng)注意適時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，防止增加心肌的耗氧量，加重心力衰竭[3]。洋地黃是治療心力衰竭的主要藥物，老年人腎臟功能已經(jīng)減退，加之肝瘀血，腎血流灌注不足，電解質(zhì)紊亂等，易發(fā)生洋地黃蓄積性中毒；在與抗心失常藥物合用時(shí)，更應(yīng)謹(jǐn)慎。因老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)減慢，竇房結(jié)功能減退，所以應(yīng)用β-受體阻滯劑時(shí)，易出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)阻滯等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率和心律。因老年人的消化功能減退，心力衰竭時(shí)，胃腸道瘀血，易造成胃腸道功能紊亂，吸收障礙，血漿蛋白水平下降，造成水鈉潴留，使肺水腫加重，隨之加重心力衰竭。故應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，以保證供給足夠的能量[4]。老年心力衰竭的患者要注重康復(fù)治療，經(jīng)常適量運(yùn)動(dòng)、鍛煉，有利于改善肺活量，增加體內(nèi)氧含量，提高心肌對(duì)缺氧的耐受能力。

4 討 論

老年人心力衰竭其病因復(fù)雜，癥狀呈多樣性、非典型性，診斷困難，治療選擇藥物較棘手。心肌舒縮功能障礙是引起心力衰竭最常見原因，如各種原因所致的心肌炎、心肌病、心肌梗死、缺血性心臟病、缺氧、缺血，水、電解質(zhì)和酸堿失衡等。舒張功能不全見于高血壓性左心室肥厚型心肌病、主動(dòng)脈和（或）肺動(dòng)脈口狹窄病等。另外心室后負(fù)荷過(guò)重、心室前負(fù)荷不足、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)等都是本病的誘因。

左心力衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，如疲勞、乏力、呼吸困難、急性肺水腫；右心力衰竭的胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛癥狀。個(gè)別嚴(yán)重右心力衰竭病例，可發(fā)生失蛋白性腸病；腎臟癥狀可有夜尿增多，血漿尿素氮升高，肝區(qū)疼痛、呼吸困難：在左心力衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心力衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心力衰竭時(shí)有所減輕。但開始即為右心力衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難，頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動(dòng)。右心力衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，疼痛明顯，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。起床活動(dòng)者在足、踝及脛骨前較明顯處發(fā)生水腫，嚴(yán)重右心力衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫。慢性右心力衰竭晚期可有腹水，單純右心力衰竭可有胸腔積液、心包積液，個(gè)別嚴(yán)重右心力衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、焦慮不安等癥狀。全心力衰竭癥狀有心律失常、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等。有的心律失常不是由原發(fā)病所致，如缺血、電解質(zhì)紊亂等各種誘發(fā)因素，某些藥物如鈣通道阻滯藥和洋地黃中毒等均能秀發(fā)心力衰竭。臨床上許多心功能不全的心律失常是一過(guò)性的，解除誘因后，心律失常可隨之好轉(zhuǎn)。全心力衰竭患者的肺循環(huán)淤血增加肺部感染的機(jī)會(huì)，故心力衰竭是決定肺部感染病情是否嚴(yán)重和預(yù)后結(jié)果如何的重要因子。全心力衰竭早期表現(xiàn)為可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以導(dǎo)致心源性肝硬化。腎臟血流量減少后，腎小球?yàn)V過(guò)率減低，致使夜尿增多[5]。腎臟的損害加重水鈉潴留最終形成心-腎之間的惡性循環(huán)，常見低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥和低鎂血癥等。

本組病例顯示老年心力衰竭患者中女性心力衰竭患者比男性高，年齡也較男性大，患高血壓、糖尿病的也比男性多。這就需要臨床醫(yī)生對(duì)老年心力衰竭特點(diǎn)要有所認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷和對(duì)癥治療，以提高老年心力衰竭的治愈率，降低病死率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

[1]張馨文,拓西平,楊賢兵.高齡老年心力衰竭患者病因譜分析[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2009,7(5)：11-12.

[2]劉少平.老年心力衰竭的臨床分析體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(28)：73-74.

[3]陳勝華.老年心力衰竭78例臨床特點(diǎn)分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,12(19)：2366-2388.

[4]朱文玲.心力衰竭患者的臨床評(píng)定[J].中華心血管雜志,2002,30(2)：25.

[5]林鳳仙350例老年心力衰竭患者臨床病因分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2006,18(21)： 27.