旋轉DSA在產后大出血介入治療中的應用

徐興明 趙張平 陳世沛 滕 紅 周 煒 謝 英

（四川省攀枝花市中心醫院放射科，四川 攀枝花 617000）

產后大出血是產科嚴重的并發癥，是產婦死亡的主要原因之一。病因主要是宮縮乏力、胎盤殘留和低位產道損傷以及凝血功能障礙等[1]。產后大出血的治療原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。介入栓塞治療是治療產后大出血的有效治療手段之一，合理應用三維旋轉數字血管造影技術能夠快速指導插管，縮短手術時間，攀枝花市中心醫院放射科在2002年開展介入治療產后大出血，2008年開始術中采用三維旋轉數字血管造影技術，取得滿意效果現報道如下。

1 資料與方法

自2002年至2010年攀枝花市中心醫院放射科通過血管介入治療方式對35例臨床止血效果不理想的產后大出血患者進行雙側子宮動脈栓塞術，手術患者年齡最大者37歲，最小者20歲，平均年齡約26歲，2008年以前的20例使用萬東CGO-3000和飛利浦Clinix-MP Plus采用常規DSA采集方式，分別尋找選擇左、右兩側子宮動脈進行明膠海綿顆粒（2×2×2mm）及條（2×2×15mm）進行栓塞；即先將導管插至左側髂內動脈造影確定左側子宮動脈位置，再用導絲引導導管進入左側子宮動脈，造影確認以后推入栓塞物并造影。栓塞材料以明膠海綿為主，因其廉價、易取、且數周后開始吸收，栓塞動脈可以復通[2]。反復多次，確認左側子宮動脈栓塞成功后，將導管退至腹主動脈成袢，然后往外拉導管并旋轉使導管進入右側髂內動脈以同樣的方法栓塞右側子宮動脈；2008年使用GE innova-2100平板DSA，采用將導管插至腹主動脈下端，進行三維旋轉采集造影，通過三維圖像指導及自動記憶位置跟蹤選擇左、右兩側子宮動脈進行同樣方法的明膠海綿栓塞；在操作臺上選擇3D模式，對好位置，即正位將小骨盆放在視野中間，側位時，調整位置時要注意對好正位后對側位時，檢查床只能上下移動而不能左右及頭足移動，要將導管頭包在視野內，確保C臂旋轉路徑上無障礙物，預選測試C臂運行軌跡；高壓注射器選擇壓力300PSI，速率4mL/s，總量24mL，調至注射準備，確認后按下曝光開關不松手直至曝光結束，“C”臂停止運動，這樣即可得到一組三維旋轉造影圖像，工作站可以自動將采集到的圖像處理形成三維圖像，也可通過手動按自己的需要進行加工，然后拖動鼠標旋轉三維圖像，當旋轉至左側子宮動脈開口清楚顯示時，在顯示器上可以看到此時“C”臂的旋轉方向和角度。將導管頭超選至左側髂內動脈，然后將“C”臂旋轉至左側子宮動脈開口顯示良好的角度做“路徑”圖，將導絲沿路徑圖所示方向引入左側子宮動脈，將導管跟入，造影證實無誤后即可栓塞；左側子宮動脈栓塞好后將導管退至右側髂總動脈，再將“C”臂旋轉至完全暴露右側髂內、外動脈分叉的角度，將導管頭朝向內側緩慢退導管很快就能進入右側髂內動脈，然后按照栓塞左側子宮動脈的步驟操作即可。栓塞完成后拔管，止血，包扎，送回病房。

2 結 果

35例患者栓塞70根血管，全部止血成功，但是采用常規DSA采集方式的20例患者共130次DSA采集，手術平均操作時間約為2.5h，射線時間約為70min；而采用3D旋轉采集方法的15例患者共75次DSA采集，手術平均操作時間約為2h，射線時間約為40min。術中合理應用三維數字血管造影可疑縮短手術時間，降低醫患人員的輻射劑量。

3 討 論

產后出血病例大部分可通過保守治療方法獲得成功止血，對少數難治性產后出血保守治療無效者，傳統方法是采取子宮切除或髂內動脈結扎術。但是產后出血患者多為20～40歲婦女，手術切除意味著子宮的永久喪失，而子宮不僅僅是一個生育器官，還具有很重要的內分泌功能，卵巢血供50%～70%來源于子宮動脈卵巢支，切除子宮勢必影響卵巢的內分泌功能，影響婦女的身心健康[3]。隨著放射介入醫學的發展，采用通過介入插管栓塞雙側子宮動脈的辦法既達到止血的目的，也可以保住患者子宮。但是常規DSA采集方式治療時，因為是平面采集，所以插管時不能準確顯示靶血管開口，而存在一定的盲目性，花大量的時間尋找靶血管，相應的就會使患者及手術操作者更多的接受射線的照射；而在手術中采用3D旋轉采集+常規DSA采集方式者，可以通過旋轉角度清楚顯示靶血管開口，加上“路徑圖”的使用，調整引導導絲方向可以很快將導管插入靶血管，而明顯縮短手術操作時間及射線照射時間。綜上述，采用3D旋轉采集+常規DSA采集方式較僅采用常規DSA采集方式在治療產后大出血可以明顯縮短手術操作時間，減少患者及手術操著者射線照射時間，我們認為在產后大出血介入介入治療中采用3D旋轉采集+常規DSA采集方式更加人性化、科學化，確保手術快速、有效完成并降低術中輻射劑量。

[1]趙張平,陳世沛,滕紅,等.超選擇子宮動脈栓塞術治療產后大出血的臨床應用[J].西部醫學,2009,21(9):1554-1557.

[2]舒細芬,左勇.產后出血介入治療19例分析[J].中華全科醫師雜志,2008,7(1):52-53.

[3]石敏.介入治療產后大出血22例回顧性分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(2):117.