胃鏡同步診斷與治療胃扭轉臨床分析

李龍霞 劉秀珍

（山東省濰坊醫學院青州臨床學院消化內科，山東 青州 262500）

1 臨床資料

1.1 一般資料

濰坊醫學院青州臨床學院消化內科自2003年9月至2010年9月經上消化道鋇透及內鏡檢查診斷不全性胃扭轉68例，其中男38例，女30例。年齡19～62歲，平均36歲。68例患者均有不同程度進食后不久上腹脹痛、噯氣、惡心、嘔吐、黑便等癥狀。急性胃扭轉患者伴有典型的Brochardt即早期嘔吐，上腹膨脹及胃管不能插入。病史長者達15年，短者僅2h，所有病例均經上消化道鋇透及胃鏡檢查確診。其中6例為急性胃扭轉，62例為慢性胃扭轉。45例患者是在做胃鏡檢查時發現同時合并不全胃扭轉；23例患者行X腹部透視及上消造影時發現。

1.2 扭轉類型

根據其扭轉軸的不同分兩大類型。①沿長軸扭轉也稱繞胃縱軸旋轉型或器官軸型胃扭轉。即以賁門與幽門之間的聯系為軸，向上翻轉，整個胃向前向上扭轉，使胃大彎向上而胃小彎向下完全扭轉。發病急驟，呈閉袢型梗阻，胃膨脹迅速。此型6例，全部為急性胃扭轉。②左右扭轉，也稱繞胃橫軸旋轉型或系膜型胃扭轉，即以胃大、小彎的中點聯系為軸，向左或右扭轉。多發生于胃的遠端，部分向前或向后部分扭轉，呈慢性或間歇性扭轉[1]。梗阻癥狀不明顯，此型62例全部為慢性胃扭轉。③混合型扭：轉兼有上述兩型的特點。

1.3 X線下表現

X線透視課間左側膈肌抬高，上腹部巨大陰影；急性完全性胃扭轉禁止做鋇透檢查；慢性不全性胃扭轉多在做胃相關性疾病如胃潰瘍、胃炎等上消化道造影檢查時發現。鋇透下可見：器官ā型：顯示食管和胃交界處位置降低，胃竇位置升高，胃大彎上翻，形成凸面向上的打弧形，胃小彎形成凹面向下的弧形；黏膜相見黏膜呈螺旋狀。系膜型扭轉：只有扭轉度數大時方可出現典型的表現。正位鋇透相：見胃竇位于胃體之右側，幽門前區或十二指腸球和降部與胃體重疊。隨扭轉方向的不同，胃竇分別在胃底之前或之后繞過[2]。

1.4 胃鏡下表現

胃鏡進入賁門時可見齒狀線有扭曲現象，賁門口充血、水腫、進鏡有困難。可見胃腔形態奇特，胃底移向上方，大小彎不能辯認，黏液湖增多，不能窺見胃角及幽門。扭轉處多有胃角樣皺折形成，黏膜多有點、斑片狀充血、糜爛。假若沿長軸扭轉，胃大彎不象正常時位于視野下方，而是位于左側（向前扭轉）或右側（向后扭轉）；胃小彎不向正常時位于視野上方，而是位于右側（向前扭轉）或左側（向下扭轉）。若為完全扭轉，胃大彎位于上方而胃小彎位于下方。若是左右扭轉，胃體與胃竇重疊，在順時針方（向右）扭轉時胃竇位于胃體之前，若扭轉度過大時，胃竇則位于胃體左側。67例中合并食管裂孔疝20例；慢性胃炎28例，胃潰瘍3例，十二指腸球潰瘍12例，胃息肉1例，胃腫瘤2例。

2 治療方法及結果

常規胃鏡檢查前準備，發現胃扭轉后給一定量鎮靜劑，解痙劑。胃鏡進入胃腔后，必須做到尋腔進鏡，胃內有大量潴留液時應先抽吸以利氣體進入胃腔，同時大量注氣，盡可能明確扭轉的方向，按胃扭轉的相反方向輕輕旋轉轉動鏡身或鉤拉，隨著鏡身的轉動使扭轉的胃得以復位。若能窺見胃角，順利進入幽門，說明扭轉胃得以復位。68例經胃鏡復位成功67例，1例2h內發生的急性胃扭轉，因患者劇烈嘔吐、腹痛、進鏡困難，未能復位，經外科手術證實為急性閉袢型完全性胃扭轉。所有成功后患者均給予原發病的治療，及全胃腸道動力劑，必要時上腹部放壓沙袋或捆扎腹帶，以防短期內再次扭轉。

3 討 論

胃的異常轉動稱為胃扭轉，較少見，因此對此病缺乏足夠的認識，故臨床上往往得不到正確的診斷和治療。經內鏡診斷慢性不全胃扭轉確切可靠，通常不再需要上消化道鋇透檢查即可確診[3]，且在做普通胃鏡檢查時即可明確扭轉的診斷，同步進行扭轉復位的治療，可謂一舉兩得。其扭轉最重要的誘因是胃的下垂，即胃的支持韌帶有異常松弛，只有胃體特別長，韌帶特別松弛時才有可能發生扭轉。最常見的胃部病變為：食管裂孔疝、葫蘆胃、消化性潰瘍、胃周圍粘連及胃動力障礙等；而暴飲暴食是急性胃扭轉的主要原因。此病可發生于任何年齡，發病率據報道在0.2%左右[4]。胃扭轉診斷以往主要靠X線鋇餐檢查確診，隨著消化內鏡的普及，內鏡下診斷胃扭轉機會增多，尤其是慢性胃扭轉，因其臨床表現無明顯特異性，常在胃鏡檢查時被無意發現。國內外文獻報道，內鏡復位成功率在80%～90%，較單純內科保守治療及X線鋇透下手法復位成功率要高。多數病例可以免除手術復位[5]。由于本病直接影響胃黏膜血液循環，故容易并發慢性胃炎、甚至消化性潰瘍，本病例中合并慢性病68例。患者多表現為胃腸道動力異常，故提示胃腸道動力學紊亂是發生胃扭轉的主要原因。而胃周韌帶過分松弛，胃及周圍器官的病變，消化道內分泌功能的紊亂，均會產生不規則蠕動而發生胃扭轉[6]。

胃扭轉內鏡復位應注意以下幾點：①已明確有扭轉的患者先做腹透或鋇透，以明確扭轉的形態。②術前給一定量鎮靜劑或解痙劑，以使患者安靜，肌肉松弛，以便于復位成功。③進鏡時一定要尋腔進鏡，按扭轉的相反方向輕輕轉動鏡身。④復位后對原發病進行治療。實踐證明用內鏡進行胃扭轉復位，診斷與治療相兼顧，是診斷胃扭轉，尤其對慢性胃扭轉，是一項值得推廣的技術。

[1]鄭芝田.胃腸病學[M].北京:人民衛生出版社,1995:353-354.

[2]劉賡平,李松年.腹部放射學[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1996:77.

[3]周府伯,盧振國.經內鏡診治慢性不全胃扭轉的效果評價[J].中華醫學研究雜志,2004,4(4):4.

[4]張慶祥.胃扭轉誤診冠心病1例[J].中國實用內科雜志,1997,17(7):435.

[5]高河元.用內鏡行胃腸道套疊扭轉復位[J].中華消化內鏡雜志,1997,2(1):31.

[6]高河元.消化內鏡治療術[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1991:193-210.