LC聯合IOC治療膽源性胰腺炎

李 蛟 仝仲凱

（山西省大同市第五人民醫院微創外科，山西 大同 037006）

急性膽源性胰腺炎占我國胰腺炎發病人數的半數以上，膽石癥是急性膽源性胰腺炎的主要病因。為防止胰腺炎復發，對于合并膽囊結石的患者在胰腺炎癥控制后行膽囊切除術已是共識，但是否行膽總管探查術還存在爭議。大同市第五人民醫院對2005年3月至2009年3月收治76例輕型急性膽源性胰腺炎患者，在胰腺炎癥控制后行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），并聯合術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC），對造影結果顯示肝外膽管有結石可能的18例患者行膽總管探查術，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據胰腺炎嚴重程度APACHE-Ⅱ評分標準，選擇入院24h內APACHE-Ⅱ≤8分的輕型急性膽源性胰腺炎患者76例，其中男性35例，女性41例，年齡32～65歲，平均年齡51.5歲，本組膽源性胰腺炎入選標準：①超聲檢查提示膽囊結石，膽囊泥沙型結石或膽囊積液、膽汁稠厚、膽囊內回聲不均。②膽絞痛病史。③肝外膽管直徑≥8mm。④肝功能異常（TB、AKP、ALT、AST、γ-GT增高）。⑤典型急性胰腺炎臨床表現，血尿淀粉酶增高。⑥無酗酒、高鈣血癥和高脂血癥。入院后經非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、制酸、應用胰酶抑制劑、抗炎、保肝的等對癥支持治療。1～2周后臨床癥狀明顯好轉，化驗淀粉酶下降接近正常，影像學檢查（CT及BUS）不伴胰周囊腫或胰周感染。

1.2 術中膽管造影方法

LC術中先不切除膽囊，分離確認好膽囊頸管后，檢查膽囊頸和膽囊管內有無結石，如有可將膽囊頸管內結石推擠入膽囊內，在靠近膽囊頸管的壺腹部上結扎夾，夾閉膽囊頸部以防膽囊內容物流出，于夾閉處近端剪開膽囊頸管前壁，將10號輸尿管導管經此切開處送入膽總管，用造影鉗夾緊膽囊管，經輸尿管導管推入濃度20%～30%泛影葡胺約20mL，壓力不要太大，以免人為造成膽管擴張，床旁X線機拍片。

1.3 膽道造影后膽總管探查指征

①膽總管內可見充盈缺損或造影劑進入十二指腸速度明顯減慢。②肝外膽管擴張直徑≥1.0cm。

2 結 果

76例患者行術中膽道造影后，18例分別發現肝外膽管內充盈缺損或不同程度的膽管擴張，其中16例探查發現肝外膽管存在小結石和膽泥樣絮狀物，2例為陰性探查，其中1例陰性探查者于術后3個月和8個月胰腺炎分別復發兩次，后行ERCP檢查報告十二指腸乳頭腫瘤。其余患者隨訪2年無胰腺炎復發。

3 討 論

膽道疾病占急性胰腺炎病因的55%～65%，而膽石癥又是急性膽源性胰腺炎的主要病因[1]。一般指南中推薦胰腺炎病情緩解后行手術治療[2]，但對術前肝外膽管未發現結石或梗阻癥狀不明顯的病例，單純行膽囊切除是否已足夠？行膽總管探查術有沒有必要？這樣的問題常常困擾著外科醫師，而“膽囊結石墜入肝外膽管并嵌頓于壺腹部，或結石自發排入十二指腸引起Oddis擴約肌痙攣和功能紊亂”又是我們對急性膽源性胰腺炎發病過程的解釋。文獻報道，合并膽囊結石的胰腺炎患者存在膽囊切除的手術指征，主要是出于降低胰腺炎復發率的考慮[3]。合并膽系結石的胰腺炎患者，如果胰腺炎治愈后不進行其他治療的話，其復發率高達29%～63%[4]。關于膽囊切除術的方式，各文獻均一致推薦腹腔鏡下膽囊切除術作為首選，其成功率約為94.5%，并發癥發生率為5.5%，病死率為0.4%[5]。不可否認單純的膽囊切除術有遺漏肝外膽管內結石的可能性，肝外膽管結石殘留引起胰腺炎復發，但如果對大多數患者同時行膽總管探查術往往又是無果而終，給患者增加了肉體上的創傷和經濟上的負擔。IOC于1931年由Mirizzi首先應用，目前已廣泛應用于臨床，往往可發現隱匿性膽總管結石。在合并膽囊結石的急性膽源性胰腺炎患者，胰腺炎癥控制后行LC聯合IOC，對于預防肝外膽管結石殘留以及胰腺炎復發提供了一種較好的治療選擇手段。

IOC的指征包括：①術前超聲檢查提示膽囊為泥沙樣結石或多發小結石（≤5mm）。因＞5mm的結石不容易進入膽總管且并發胰腺炎的機會也明顯減少[6]。②術前超聲檢查肝外膽管直徑≥8mm。③術前肝功能異常（TB、AKP、ALT、AST、γ-GT增高）。④淀粉酶下降較慢較長時間（＞10d）仍高于正常值。⑤膽囊三角區水腫、粘連重，解剖關系不清，辨別三管關系困難。⑥術前有膽管炎癥狀者。⑦術前由于胰腺炎引起腸管脹氣，致超聲檢查膽總管下段顯示不清。

LC聯合IOC在治療急性膽源性胰腺炎的應用提高了膽總管探查的準確性，減少了陰性探查的發生，最大限度地避免了由于膽道結石殘留引起的胰腺炎復發和肝外膽管結石形成后二次住院治療的可能。IOC還可避免單純出于診斷目的而行ERCP所導致的胰腺炎、出血、感染、十二指腸穿孔等并發癥的風險。胰腺炎導致膽囊三角區水腫、粘連重，解剖關系不清，通過IOC還可以明確肝外膽管的解剖關系，提高LC的安全性。膽道造影后還可以明確是否有先天性胰膽管合流異常，特別是膽總管匯入胰管型（c-p型），被認為是急性膽源性胰腺炎發生的重要因素[4,7]。

總之，LC聯合IOC治療急性膽源性胰腺炎操作簡單，實用性強，便于推廣。它的應用大大降低了胰腺炎的復發率，既消除了患者的病痛，又減輕了患者反復住院的經濟負擔，還達到了微創的目的。

[1]趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標準與處理原則的探討[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):95-96.

[2]中華醫學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治方案[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):110-111.

[3]雷若慶,張圣道.膽石性急性胰腺炎的外科治療問題[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):94-95.

[4]Uhl W,Warshaw A,Imrie C,et al.IAP Guidelines for the Surgical Management of Pancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6):565-573.

[5]Kimura Y,Arata S,Takada T,et al.Gallstone-induced acute pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(1):60-69.

[6]Costi R,Violi V,Roncoroni L,et al.Small gallstones,acute pancreatitis,and prophylactic cholecystectomy[J].Am J Gastroenterol,2006,101(7):1671.

[7]唐偉,張小明,黃小華,等.磁共振成像評價急性胰腺炎的嚴重程度與肝功能的相關性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.