DHS和Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

李大君

（吉林省樺甸市人民醫院骨科，吉林 樺甸 132400）

隨著我國人口老齡化的進一步加劇，老年股骨粗隆間骨折的發生率逐漸得以提高，增加了致殘致死率，因此，國內外專家公認的高齡骨質疏松癥、股骨轉子間骨折患者治療方法是積極手術。2005年至2011年，吉林省樺甸市人民醫院骨科對收治的56例老年股骨粗隆間骨折患者采用Gamma釘與DHS兩種手術方式，對其療效進行比較分析，以選擇更好的方法進行治療。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

吉林省樺甸市人民醫院骨科收治的56例老年股骨粗隆間骨折患者中，男性34例，女性22例；年齡在65～89歲，平均（77.5±1.2）歲；左側31例，右側25例。在發生因素中，自行摔傷41例，交通事故15例。按Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型22例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。合并癥：原發性高血壓48例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例，慢性支氣管炎9例，糖尿病22例。

1.2 術前處理

入院后所有患者均行各項常規輔助檢查，患肢進行皮牽引或骨牽引處理，積極控制治療合并癥，當無絕對手術禁忌即施行手術，住院期間積極預防DVT。56例患者中3例為傷后2周以上入院，其余均為傷后1h～6d，手術時間為入院后3～5d。麻醉：全麻34例，腰麻22例。DHS組37例，Gamma釘組19例。

1.3 手術方法

DHS組：麻醉成功后平臥于骨科牽引床上，輕度內收內旋位牽引，C臂機透視下閉合復位，盡量達到解剖復位，對復位困難的行切開復位。經皮向股骨頭置入導向針，滿意后沿克氏針向下作8～10cm縱切口，切開皮膚、筋膜、股外側肌，沿導針鉆孔、擴髓置入鵝頭釘，套接鋼板固定于股骨干。

Gamma釘組：麻醉成功后平臥于骨科牽引床，輕度內收內旋位牽引，C臂機透視復位，不求完全解剖復位，對于復位困難的，不強求股骨距復位，維持滿意的對位對線即可。在大粗隆頂端近側作長約3～5cm的縱切口，經股骨大粗隆前中1/3處開口，順行閉合穿入導針，擴髓后安放主釘，主釘插入深度以拉力螺釘凹槽中點延長線位于下1/3的股骨頸縱軸線上為標準，透視滿意后鉆入導針，透視見位置滿意后擰入拉力螺釘，安裝瞄準器擰入1枚鎖釘固定骨折遠端。

2 結 果

本組56例患者的平均住院日為20d，期間無死亡病例出現。隨訪時間在4～24個月，平均（10±1.2）個月。

2.1 手術時間和手術失血量的比較

手術時間：DHS組72～120min，平均95min，Gamma釘組35～68min，平均48min。手術失血量：DHS組350～700mL，平均550mL，Gamma釘組80～240mL，平均160mL。兩組比較有統計學意義（P＜0.01），Gamma釘組在手術時間及出血量上明顯占優。

2.2 療效比較

按Harris評分標準來評價患髖功能。滿分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分。優為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差＜70分。經評價，優良47例（DHS組30例，Gamma釘組17例），可8例（DHS組6例，Gamma釘組2例），差1例（DHS組），總優良率84%。經假設檢驗，兩組療效之間的差異無統計學意義（P＞0.05），Gamma釘與DHS相當。

3 討 論

3.1 積極手術的必要性

股骨粗隆間骨折常見于老年人，其發生范圍一般在髖關節囊以外至小粗隆下方區域。眾所周知，老年人代謝能力隨著年齡增長而逐漸降低，在鈣攝入不足時存在明顯的骨質疏松，即使低能量損傷也易造成骨折的發生。盡管粗隆部有比較豐富血運，出現骨不愈合的概率很低，但由于髖內翻畸形及保守治療臥床時間長等因素可致相關并發癥的發生。又因高齡股骨粗隆間骨折所致的病死率相對較高，在骨折發生1年內死亡的患者大約有10%～20%[1]。主要的原因是該類患者內臟器官生理功能、儲備及代謝能力降低，加之骨折后臥床時間較長，不能負重，失去了正常的生活能力，致使諸如出現褥瘡、肺炎、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥，從而增加了老年人的致殘致死率。手術治療早期進行關節功能鍛煉，可以減少臥床時間。文獻研究也表明，老年股骨粗隆間骨折手術組并發癥的發生率明顯低于非手術治療組[2]。所以，積極手術是必要。

3.2 手術方式選擇

對股骨粗隆間骨折患者手術時，主要選用動力加壓DHS或髓內釘來固定，DHS為髓外固定系列比較理想的固定裝置，有較成熟的操作規范，已被臨床廣泛推廣應用。因其具有結構堅固，存在靜力和動力兩種加壓作用，靜態負荷可達280kg[3]等優點，從而使骨折達到堅強固定，滿足早期下床的要求，所以，幾乎適合所有類型的粗隆間骨折。生物力學研究與臨床應用表明[4]，因DHS具有的上述兩種加壓作用，使骨折端沿滑動螺釘長軸產生的加壓具有可控性和持續性，事骨折不愈合率得到下降，但有一定的缺陷，即應力集中在螺釘與套筒交界處可使之發生斷裂、單根螺釘抗旋轉能力差、易造成切割等。還有的患者因骨質疏松、不穩定骨折等因素的存在，導致內固定松動、退釘、髖關節內翻及股骨頭切割的出現。

從生物力學角度來看，微創髓內固定適用于老年患者。閉合復位可保留骨折斷端的血腫，這是骨折愈合的重要因素之一；髓內固定無需剝離軟組織，使手術創傷、失血、術后感染及其切口并發癥的出線機會得到降低。按Evans分類法，老年患者很多為Ⅲ～Ⅳ型及逆粗隆部骨折，為不穩定型股骨粗隆間骨折，粗隆部內側股骨矩、大和小粗隆及粗隆下形成3塊及以上骨折塊，應用DHS治療反粗隆間骨折易出現骨折近段向外移而遠段向內移，發生骨折端分離。由于沒有內固定物承受負荷，沒有內側皮質的支持，會出現拉力螺釘松動、拔出、折斷，發生骨不連，因此失敗率高達24%～56%[5]。

Gamma釘采用閉式操作，切口小，無需切開股外側肌，不剝離暴露骨折端，手術造成的創傷、失血、感染等機會得以降低，手術時間得以縮短，又由于術后可以較早的活動和負重，減少長期臥床的并發癥。本研究表明，在手術創傷、出血量、手術時間等方面，Gamma釘內固定均優于DHS組，術后髖關節的綜合評分顯示Gamma釘組和DHS組無明顯差異。所以，比較而言，老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長時間手術者應選用Gamma釘。

綜上所述，對于老年患者，特別是全身情況較差、嚴重骨質疏松、需早期下床活動、并發癥多者，Gamma釘內固定是治療股骨粗隆間骨折的一個很好的選擇。

[1]Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[2]唐三元,楊輝,向明,等.老年股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的并發癥及費用比較[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):117.

[3]高令軍,駱燕禧,黃公怡,等.加壓滑動鵝頸釘的應力測試和對髖部骨折治療的初步結果[J].中華骨科雜志,1990,9(2):109-112.

[4]Jacobs RR,Mc Clain O,Armstrong HJ.Internal f i xat ion of intert rochanteric hip fractures: a clinical and biomechanical study[J].Clin Orthop,1980,146(62):270.

[5]劉德強,趙亮,李廣義,等.PFN治療老年股骨粗隆間骨折療效及并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(8):657-659.