結核性腦膜炎臨床診斷與治療分析——附48例報道

王 郁

（江蘇省南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226011）

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，可繼發(fā)于粟粒性肺結核及其他器官的結核病灶，也可在其他部位無結核病擴散的情況下單獨發(fā)生結腦，結核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的感染性疾病之一[1]，其預后取決于診斷、治療是否及時、合理[2]。本文回顧性分析結核性48例腦膜炎患者的臨床資料，探討其診斷及治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文48例患者為神經(jīng)內(nèi)科2006年1月至2010年10月收治的結核性腦膜炎患者；其中男26例，女22例；年齡13～65歲，平均（31.93±5.34）歲；病程26d～18個月，平均（43.78±6.78）d。合并肺結核12例，胸膜結核6例，泌尿系結核2例，淋巴結核2例。

1.2 診斷標準

符合《現(xiàn)代結核病學》提出的診斷標準[3]，再加上腦脊液中發(fā)現(xiàn)結核菌或伴有腦外結核病即可確診；無熱型癥狀或腦脊液化驗不典型，并伴有腦外結核病也為可疑結腦患者，經(jīng)檢驗抗結核治療好轉(zhuǎn)可確診。

1.3 臨床表現(xiàn)

38例患者中度熱高熱；咳嗽、咯痰6例，頭痛30例，嘔吐35例，意識障礙16例，尿潴留2例，癲癇發(fā)作4例，腦膜刺激征陽性34例，腦神經(jīng)麻痹4例，肢體癱瘓8例，病理征陽性12例；有10例臨床表現(xiàn)不典型，僅有發(fā)熱，輕微頭痛或者結核中毒癥狀。

1.4 實驗室檢查

48例患者均做過腰穿檢查，第1次腦脊液（包括蛋白、細胞數(shù)、糖、氯化物）有36例符合結核性腦膜炎診斷，12例可疑；第2次復查有8例符合；有4例第3次復查才符合診斷。48例腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）檢查，有40例患者高于14U/L，6例患者9～14U/L，2例患者＜9U/L。

1.5 腦CT或磁共振檢查

本組CT檢查34例（70.8%）有陽性反應，其中直接表現(xiàn)：腦結核球，腦實質(zhì)粟粒狀病灶，基底池滲生物呈絨線物、斑片狀，團塊狀、串珠狀、結節(jié)樣或環(huán)形強化，嚴重者鞍上池閉塞呈鑄行強化，其中基底池滲出為結核性腦膜炎的主要表現(xiàn)。

1.6 治療方案

所有患者均給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素及糖皮質(zhì)激素治療，除有禁忌證者外酌情給予左氧氟沙星加強聯(lián)合抗結核治療。精神異常、煩躁不安、劇烈頭痛、顱內(nèi)壓增高者給予脫水劑降顱壓，鎮(zhèn)靜、止吐、免疫、對癥、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療。對于重癥及體質(zhì)差的患者在一般治療的同時，加強支持療法，給予血漿、人丙種球蛋白、白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等。對療效欠佳有適應證者行鞘內(nèi)給藥，劑量為異煙肼50mg+地塞米松2mg鞘內(nèi)注射，每周2次，直到腦脊液接近正常為止。

1.7 療效判斷

痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后1年無復發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征、腦脊液指標明顯好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標無好轉(zhuǎn)或惡化者。

2 結 果

44例在2個月內(nèi)臨床癥狀消失，4例在3個月內(nèi)臨床癥狀明顯改善。34例在治療滿2個月時復查實驗室結果正常，胸片及頭顱CT均提示病灶明顯吸收。38例停藥隨訪1年無1例復發(fā)，10例停藥隨訪已半年，至今無復發(fā)。

3 討 論

結核性腦膜炎是一種由結核分枝桿菌導致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結核病。近年來國內(nèi)外結核病發(fā)病率及病死率都呈逐漸增高趨勢，研究顯示青少年結核性腦膜炎大多由血行播散型肺結核引起，而成年人大多數(shù)是繼發(fā)性結核與腎、骨結核等其他部位結核并存[4]，結核性腦膜炎是一種可治性疾病，早期診斷，盡早抗結核治療與預后直接相關[5]。

結核性腦膜炎由于目前臨床缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及CSF改變，給臨床診斷帶來一定困難，尤其是早期確診[6]。本組資料結核性腦膜炎臨床以發(fā)熱、頭痛、意識障礙、嘔吐、腦膜刺激征）為主。CSF壓力高、白細胞計數(shù)升高，分類以淋巴細胞為主，伴有蛋白升高，糖、氯化物降低為其主要特征，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙為主要癥狀伴腦膜刺激征的患者應盡早行腰穿檢查，作CSF相關檢查，并結合有無顱外結核病灶存在，若有顱外結核病灶存在，CSF符合結核性改變，應考慮結核性腦膜炎可能，若臨床一時難以區(qū)分結核性與化膿性，應行正規(guī)抗炎治療，CSF復查，若癥狀無改善，CSF無明顯變化，則可排除化膿性腦膜炎可能。結核性腦膜炎主要應與病毒性、化膿性、隱球菌性腦膜炎、腦膜癌變鑒別。隨著近幾年檢測手段的提高，對CSF中腺苷脫氨酶、結核硬脂酸含量測定及聚合酶鏈反應可迅速可靠地早期確診結核，CSF熒光素鈉試驗，在結核性腦膜炎中陽性率幾乎100%[7]，具有可靠的早期診斷價值，但在眾多中小醫(yī)院中此類檢查未開展，故仍需臨床醫(yī)師依據(jù)臨床及CSF來診斷，對于難確診的病例可進行試驗性抗結核治療，有效時對診斷亦有幫助。利用CT強化掃描和MIR冠狀，矢狀，橫斷面三種平面掃描特點，可對結核性腦膜炎的一些病例，病期，部位和范圍作出較準確的判斷[8,9]，對不典型結腦病例的腦底病變顯示更清，為結腦診治提供了有效幫助。

抗結核藥物治療原則和肺結核一樣同樣要求早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，特別強調(diào)盡早治療和治療的徹底性[10]，結核病在全球廣泛流行，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國結核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達46%，被世界衛(wèi)生組織列入特別引起警示的國家和地區(qū)之一，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋光學異構體，主要作用于細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶亞單位，從而抑制DNA的復制和轉(zhuǎn)錄，達到抗菌作用，左氧氟沙星不僅有著良好的抗菌作用，而且有肯定的抗結核作用[11]，本文中除有禁忌證者外聯(lián)用了左氧氟沙星，取得了較滿意療效。在強有力的抗結核藥物的保障下，盡早足量的應用激素是挽救患者，減少并發(fā)癥，減少病死率的關鍵，本組患者均四聯(lián)抗結核治療，治療有效率86.6%，激素有抗炎作用，能減低毛細血管通透性，降低顱壓，防止粘連及腦脊液循環(huán)堵塞[11]。鞘內(nèi)注射對重癥是有效的方法，鞘內(nèi)注射適應證[12]：重癥結核性腦膜炎，意識不清，昏迷，嗜睡者；顱內(nèi)壓增高明顯，30mmHg以上者或經(jīng)化療腦壓居高不降者；全身結核中毒癥狀嚴重，體溫39℃以上，經(jīng)治療無明顯下降者，影像學有腦積水征象者；鞘內(nèi)注射后病情逐漸好轉(zhuǎn)，因停用鞘內(nèi)注射過早病情又惡化者；結核性腦膜炎復發(fā)者，應積極做鞘內(nèi)注射給予治療；出現(xiàn)嚴重合并癥，如肢體癱瘓、腦梗塞等，都作為鞘內(nèi)注射適應證。

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