腹腔鏡下輸尿管切開取石的手術配合

易求如

（湘雅三醫院，湖南 長沙410013)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，其中男20例，女10例，年齡25～70歲（平均47歲）；左側20例，右側10例。均為單發，結石大小1.0cm×0.6cm～1.8cm×4.0cm，9例并發腎盂小結石，結石上方的輸尿管及腎盂有擴張和積水。

1.2 手術方法

患者全麻后，體位：側臥位，患側墊高30°～45°，腋后線肋緣下作切口放入自制的水囊，注水40～60mL，建立后腹膜間隙，維持4～5min后取出水囊，插入10mm的Trocar及30°鏡頭，在監視器引導下，于腋前線、腋后線分別插入10mm、5mm的Trocar及操作器械，分離顯露腎周筋膜找出腎下極及結石段輸尿管。在結石段輸尿管用電凝鉤縱形切開，抓鉗取出結石，取出結石后在輸尿管切口處置入DJ管，用4-0可吸收線縫合2～4針，放置負壓引流，結束手術。術后5～7d出院，出院后1個月拔除雙J管。

2 手術配合

2.1 術前準備

①心理護理：腹膜后腔鏡下輸尿管切開取石術是新開展的內鏡微創手術，患者對此缺乏了解，會存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼，巡回護士應在術前到病房了解病情，向患者及家屬介紹腹腔鏡手術優點的同時，提高患者對“中轉開腹”及術后并發的心理承受能力，做好解釋及疏導，消除過濾，取得信任。②器械準備：腹腔鏡、冷光源、攝像系統、CO2氣腹機、沖洗裝置、高頻電刀、腹腔鏡器械、4-0可吸收縫線、常規器械。術前詳細檢查儀器設備是否正常，另準備輸尿管切開取石包防中轉開腹。

2.2 巡回護士的配合

2.2.1 患者準備：為分散患者對陌生環境的不適應和手術前的緊張心理，在手術間為患者播放適宜的音樂。在上肢建立靜脈通道，連接三通管，便于術中給藥。

2.2.2 手術體位：全麻后，將患側季肋部用軟枕墊高30°～45°，健側腰部用砂袋支撐，健側上肢外展置于托手架上，患側上肢抬高，用手術巾包裹放于頭架上并用繃帶固定，下肢窩處墊海綿墊。

2.2.3 儀器使用：把各儀器導線管道與機器連接好，將電刀腳踏擺放在適宜位置，以便手術者操作，調節各項工作指標到最佳狀態。

2.2.4 生命體征觀察：由于全麻插管、靜脈用藥等原因，易引起血液改變，巡回護士嚴密觀察患者生命體征、氧飽和度等變化，協助麻醉師監測血氣分析及術中用藥。

2.3 器械護士配合

①協助手術醫師消毒鋪巾，傳遞各導線及管道連接并固定。②遞11號刀片切開皮膚，分離各肌層，置水囊注入40～60mL生理鹽水以擴張腹膜后間隙，維持2～3min后，取出水囊，置入10mm的Trocar并放入30°腹腔鏡頭，在該觀察孔的下方分別再置入10mm、5mm的Trocar各一個。③遞分離鉗及電凝鉤分離顯露腎周筋膜，找結石段的輸尿管，縱形切開輸尿管，遞取石鉗取出結石。④給予6號DJ管放置輸尿管處，遞4-0可吸收線縫合輸尿管，放置傷口引流。

3 討 論

腹腔鏡在泌外科疾病治療中作用已受到重視，目前已成為治療泌外科疾病的一項重要手段。腹腔鏡手術具有損傷小，術后恢復快的特點，暴露簡單，受限制少，能最大限度避免腹腔內并發癥的發生，更符合泌尿外科的手術特點[1-3]，大大減輕患者的痛苦，具有開腹手術無法比以的優越性，患者容易接受。泌尿系結石是一種常見病、多發病、其中輸尿管結石占33%～54%。之前常用的體外沖擊波碎石（ESWL）和經皮腎輸尿管腔內碎石技術可以避免的絕對大部分的開放性是手術，但是對于較大、較硬的以及局部長時間停留致使黏膜產生繼發性病理改變，ESWL和輸尿管腔內碎石取石較困難。此外，輸尿管中上段結石采用輸尿管鏡碎石取石的成功率遠低于輸尿管下段結石[4]，而開腹手術具有創傷大，術中出血多，住院時間長及疼痛感重、時間長的缺點，此時后腹腔鏡的切開取石可以獲得類似開放手術的療效，同時具有創傷小、恢復快、痛苦小、并發癥少等優點。

術中保持良好的手術顯露，是手術成功的前提條件，通過良好的氣腹維持清晰的圖像顯示及合適的體位可達到此目的。但是由于后腹膜前后空間狹小且不規則，視野小，腎和上中段輸尿管隱蔽于脂肪結締組織中，給定位及操作帶來困難[5]。對于是否留置DJ管和輸尿管切口的縫合存在爭議，高新等認為術中留置DJ管很有必要，可以起到內引流作用，有利于腎積水減輕和恢復，減少漏尿和輸尿管狹窄機會，提高手術安全性，減少住院時間[6]。腹腔鏡技術在給復雜性上尿路結石癥及其他泌尿系統疾病的治療提供了新的方法，其治療效果確切、安全，具有很好的應用前景。腹腔鏡手術所需的儀器設備多，器械的好壞直接影響手術的進程，為保證手術的順利完成，應充分作好各項準備工作，對于手術室護士而言，也是一種新的挑戰，要不斷學習并掌握它，提高自己的業務水平，在手術過程中很好的配合醫師的操作，減少手術時間，促使患者早日康復。

[1]洪鐘亮,江明友.腹腔鏡下輸尿管切開取石術15例報告[J].浙江臨床醫學,2006,8(12):1306.

[2]陳堯康,張大宏.腹腔鏡輸尿管切開取石18例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(3):1950.

[3]Raboy A,Ferzli GS,Loffreda R,et al.Laparoscopic ureterolithotomy.[J].Urology,1992,39(3):223-225.

[4]Halewood LM,Webb DR,Pope AJ,et al.Lapmoscopic uretem lithtomy the result of an initial senes and a evaluation of its role in the manage of umteric calculi[J].Br J Urol,1994,74(2):170-176.

[5]吳艷.腹腔鏡下經后腹膜腎上腺切除術中常見問題及護理對策[J].護士進修雜志,2005,20(9):836.

[6]唐來坤,蔡永葆,陸立平,等.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(附8例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2011,22(7):417-418.