慢性肝病并發肝源性糖尿病60例臨床分析

康洪華 張風馳 史顯方

（遼寧省朝陽市建平縣醫院感染科，遼寧 朝陽 122400）

肝源性糖尿病是指繼發于肝實質受損導致的糖代謝紊亂，1906年Naunyn等學者首次提出。臨床表現以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征[1]。我國肝源性糖尿病患者多繼發于慢性肝炎、肝硬化。現將建平縣醫院收治的慢性肝病并發肝源性糖尿病60例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點，并探討其治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年4 月至2010年4月建平縣醫院收治的360例慢性肝病患者中有60例并發糖尿病，男性45例，女性15例，年齡23～78歲，平均年齡41歲。其中慢性肝炎者30例（50%），重型肝炎者6例（10%），肝硬化24例（40%）。期中病原學檢查丙型肝炎病毒感染者36例（60%），乙型肝炎病毒感染者18例（30%），酒精性肝病者5例（8.3%），其他原因未明肝病者1例（1.7%），發現糖尿病1個月～7年。病毒性肝炎按2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝臟病學分會學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標準[2]，肝源性糖尿病參考有關文獻[3]，按如下標準診斷：①有明確的肝臟基礎病，肝病發生在糖尿病之前或同時發生；②血糖的變化與肝功能的變化相一致；③按美國糖尿病協會標準：空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L；④除外原發性糖尿病及應激性或藥物因素導致的血糖升高。

1.2 治療方法

所有患者均給予積極保肝、營養支持等對癥治療。保肝藥選硫普羅寧、甘利欣、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿、促肝細胞生長素等治療。對重型肝炎、肝硬化患者及時補充新鮮血漿、人血白蛋白等支持對癥治療。對較輕的肝源性糖尿病患者首先調整飲食，盡量避免靜脈輸入葡萄糖，必要時按3～4g葡萄糖加1U胰島素。對于飲食難以控制和血糖明顯升高的患者，采用胰島素治療，初始劑量從小劑量開始，于每日早晚兩餐前或三餐前30min皮下注射，根據空腹血糖及餐后2h血糖變化情況，及時調整胰島素用量，直至血糖控制達標。

2 結 果

2.1 臨床表現

本組資料癥狀主要表現為乏力、納差、腹脹、惡心、尿黃等一般癥狀，黃疸20例，上消化道出血4例，腹水15例，肝性腦病3例，肝腎綜合征1例，肝掌、蜘蛛痣10例。60例患者糖尿病的“三多一少”癥狀均不典型，僅6例有多飲、多食、多尿現象。

2.2 實驗室檢查

①肝功能檢查丙氨酸轉氨酶（ALT）及天冬氨酸轉氨酶（AST）均有不同程度的升高，ALT 50～816U/L，AST 41～612U/L。血清總膽紅素升高22例，TBIL 20.0～340μmol/L。②空腹血糖7.8～16.0mmol/L，餐后2h血糖11.8～22mmol/L；糖尿病按空腹血糖值分為，輕型7.8～11.1mmol/L 30例，中型11.2～13.99mmol/L 24例，重型＞14mmol/L 6例。

2.3 治療效果

輕、中型肝源性糖尿病患者54例中，30例經過調整飲食，積極保肝對癥治療后，隨著肝功能的好轉，空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，余30例應用胰島素治療后，期中25例血糖控制在＜7.0mmol/L，其余5例血糖在＜7.0～7.9mmol/L。

3 討 論

肝臟功能異常可引起糖代謝障礙，嚴重者可引起糖尿病。有報道大約80%慢性肝病患者出現糖耐量異常，20%～30%患者直接發展成肝源性糖尿病[4]。由此認為慢性肝病是引起糖尿病的一種因素。目前認為肝源性糖尿病的發生是胰島素抵抗及胰島素分泌代謝異常進行性損害的共同結果，其發病機制可能與下列因素有關：①患肝病時，外周組織胰島素受體數目減少，其生理作用下降；患肝病時因肝臟對血漿胰高血糖素、生長激素等胰島素拮抗物質水平滅活減少而增高，因而產生外周組織的胰島素抵抗；②隨著胰島素抵抗的發展，胰島B細胞不能相應增加足夠胰島素分泌，導致其功能衰竭；③慢性肝病患者攝取和滅活胰島素作用受損，使機體處于慢性高胰島素血癥。有研究表明慢性高胰島素血癥能引起慢性肝病患者產生胰島素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病因之一[5]；④患肝病時參與糖代謝的多種酶活性降低，肝糖原合成減少，從而使血糖升高；⑤肝炎病毒及其免疫復合物可損害胰島B細胞，使其功能減弱；⑥高糖飲食和靜脈輸入大量的葡萄糖，可能過度刺激胰島B細胞使其功能衰竭。此外，缺鉀、缺鋅使胰島B細胞變性，導致糖耐量減低；⑦由于腹水經常口服噻嗪類利尿劑，也會使血糖升高。

對肝源性糖尿病的治療：主張積極治療原發的肝病為主，降血糖為輔。保護好肝臟，這樣才能促使肝功能恢復，改善其對糖的代謝。具體措施為：①對于較輕的肝源性糖尿病患者首先進行飲食調節，改善肝功能，來控制血糖。②因患者均有不同程度的肝功能損害，且口服降糖藥對肝功能都有不同的影響，故不宜使用口服降糖藥，對經調整飲食，保肝治療后血糖控制不理想或肝功損害嚴重，血糖較高者，應及早使用胰島素治療，同時根據血糖的濃度及時調整胰島素的劑量，以免引起低血糖。

肝源性糖尿病在慢性肝炎或肝硬化基礎上發生多見，因缺乏典型的“三多一少”癥狀，應引起臨床醫師的高度重視。對慢性肝病患者應定期復查空腹血糖，爭取早診斷，在積極保肝治療同時并及時治療高血糖，提高疾病療效，改善患者預后。

[1]Sibley SD,Palmer JP,Hirsch IB,et al.Visceral obesity,hepatic lipase actirity,anddys lipdemia in type 1 diabetes[J].J Clin Endocrind Metab,2003,88(7):3379-3384.

[2]中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會,肝臟病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[3]張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進展[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):477.

[4]Tak P,Tenkate F.Remission of active diabetic hepatitis after correction of hyperglycemia [J].Liver,1993,13(4):183.

[5]Petrides A.Hepatogenic diabetes:pathophy siology,therapeutic opitons and prognosis[J].Z Gastroenterol,1999,16(Suppl 1):15-20.