姚乃禮從“毒損肝絡”論治慢性乙型肝炎、肝硬化經驗*

劉 震，劉紹能

中國中醫科學院教授姚乃禮為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承導師，善治肝膽脾胃及內科疑難病證。在辨治慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化方面，根據多年的臨床實踐和科研經驗，提出了肝纖維化當按絡病理論進行辨治，提出“毒損肝絡”的病機，指出肝纖維化絡病辨治的病機關鍵環節是“毒損肝絡，正氣不足，痰瘀交阻”，濕熱疫毒稽留體內，毒邪內侵，深伏血分，損傷肝絡，逐步造成正氣虧損、氣血失調、痰瘀阻絡，從而導致肝纖維化發生。

1 疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素

乙型肝炎為乙肝病毒感染所致，其病程漫長，遷延難愈，治療頗為棘手。本病具有較強的傳染性，故符合“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的疫毒之說;而慢性乙型肝炎一旦進展為重型肝炎、肝硬化則危害較大，病情變化繁雜，疾病進展較快，符合毒邪致病的暴戾性特征;從“邪伏機體伺機而發”來看，乙肝病毒又與“伏邪”頗相類似，而“伏邪”亦屬溫疫范疇，均說明乙肝病毒屬于毒邪之疫毒范疇。

2 “毒損肝絡”病機

肝臟的生理結構和特性以及肝絡的特點使疫癘之毒更易入血，損傷肝絡:肝絡生理上為連接肝臟內外表里、運行氣血津液的橋梁;在病理狀態下成為疫毒之邪由表入里、循經入絡、彌散傳變的重要途徑;肝主疏泄，主藏血，為氣血調節的場所和樞紐，故疫毒之邪侵襲人體入血更易影響和損傷肝絡;絡脈分布廣泛微細如絲，肝絡具有絡脈的特點，廣泛分布于肝臟，為肝輸布氣血，具有滲濡灌注的功能，故具有邪毒易于侵犯、絡脈易于瘀滯、滲灌氣血失常、變證叢生的特點;邪滯肝絡日久，夾瘀夾痰阻滯絡脈，嚴重影響肝絡溝通肝臟內外表里、運行氣血津液的功能，肝絡受損導致肝纖維化、肝硬化等癥。老師提出慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化病機以“毒損肝絡”為核心，認為慢性乙型肝炎、肝硬化的病因病機主要是:濕熱疫毒的侵襲是慢性乙型肝炎、肝硬化的始動因素;慢性乙型肝炎、肝硬化屬于伏邪的范疇，其性偏熱、偏濕;“毒”“濕”“瘀”“虛”是慢性乙型肝炎、肝硬化的致病關鍵，正邪交爭，毒邪潛伏或發作，病情反復，纏綿難愈;“毒損肝絡”是慢性乙型肝炎、肝硬化的病機關鍵。

2.1 疫毒侵襲，正邪交爭

濕熱疫毒侵襲，正氣未虛，驅毒外出，或正盛邪退，即所謂“正氣存內，邪不可干”。亦如《景岳全書》云:“瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內固，則邪不可干，自不相染”;若正邪力量相當，毒邪循經，深入肝絡，與絡中氣血相搏，正邪交爭，肝絡受損而致脅痛、黃疸等病證。如張仲景云:“瘀熱在里，身必發黃”，若正氣漸盛或治療得當，則正盛邪退，驅毒外出;若治不得法或濕熱疫毒盛極，正氣不支，邪毒化火，內陷深入，耗血動血，灼津成痰，內閉心神，蒙蔽清竅，迫血妄行，而致黃疸迅速加深、便血、吐血、神昏等變證，預后不良。

2.2 疫毒留滯，深伏肝絡

濕熱疫毒侵襲人體，加之素體不足、正氣虧虛是慢性乙型肝炎的根本原因，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”;正虛絡脈失養，毒邪侵入肝絡，伺機待發，日久營衛失調，氣血津液生化不足，肝絡益虛，毒邪深伏，暫不發病。正所謂“最虛之處，便是容邪之處”;或初感治不得法，正氣內傷，邪毒內陷肝絡，邪伏不發;或正氣驅邪外出，但未能盡除病根，余邪留滯深伏肝絡。《素問·痹論》曾有“病久而不去者，內舍于其合也”的記載。

2.3 正邪交爭，屢發難愈

由于失治誤治、飲食不節、勞逸太過、七情所傷、復感外邪等因素，打破了正氣與毒邪的“相對平衡狀態”，或伏邪更盛、正氣益虛，或外邪兼夾內毒，正邪交爭劇烈，肝臟絡脈受損而致脅痛、黃疸等證，甚者可致神昏、血證等;正盛欲驅毒外出時，正邪交爭較劇，亦可造成肝絡損傷，導致疾病的發生;疾病再作后，正邪交爭，正氣雖盛，但仍不足以驅毒邪外出，或治不得法，導致正虛邪戀，均可致毒邪復伏肝絡，而多種因素作用，打破“正邪平衡”，正氣與邪毒，此消彼長，導致疾病反復發作，病情纏綿，屢治難效，形成病情平穩→活動→緩解→再活動→再緩解的惡性循環，肝絡漸損，肝體敗壞。

2.4 久病致瘀，肝絡受損

疾病反復、纏綿失治或毒伏肝絡日久，壅阻絡道，瘀血內生，瘀毒互結，濕熱瘀毒久聚損絡，傷津耗氣，停水動血，損傷臟腑、絡脈，因而變證叢生，發生神昏、血證、鼓脹、癥瘕、積聚及水腫等，使病情進一步加重。綜上所述，慢性乙型肝炎的病機關鍵是“毒損肝絡”。從疾病的過程看，其實質是正邪交爭的過程，濕熱疫毒侵襲人體，正氣與毒邪相持，毒邪伏而不發，由于某種誘因打破了這種平衡時，正邪交爭，引發疾病，損傷肝絡，并形成時發時止的病理特性，致使病情纏綿，日久不愈，絡脈不利，為瘀為痰，濕、熱、瘀、毒互結，肝絡壅阻，正氣耗傷，臟腑受損，形體敗壞則病情發展，變證叢生，預后不良。

3 典型驗案

孫某某，男，46歲，2008年10月11日初診。患者慢性乙型肝炎病史20余年，發現肝硬化1年余。近來脅痛、疼痛以刺痛為主，面色萎黃，食納可，偶有口干口苦，無反酸燒心，無惡心嘔吐，二便可;唇暗，苔黃膩，脈弦細緩。西醫診斷為慢性乙型肝炎、早期肝硬化，中醫診斷為脅痛、毒損肝絡、正氣不足、痰瘀交阻，治以清熱利濕解毒、活血化瘀散結。處方:炙鱉甲先煎 60g，當歸 15 g，赤芍 15 g，白芍 12 g，丹參30 g，莪術 10 g，太子參 30 g，茯苓 20 g，炒白術 15 g，土茯苓 30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，雞內金 10 g，生甘草10 g，茵陳20 g，白花蛇舌草30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。10月25日復診:脅痛刺痛較前減輕，面色萎黃，食納可，無口干口苦，無反酸燒心，無惡心嘔吐，二便可;唇暗，苔黃膩，脈弦細緩。仍以前法為主，加強健脾調肝作用。處方:炙鱉甲(先煎)60 g，當歸 15 g，赤芍 15 g，白芍 12 g，丹參 30 g，莪術 10 g，柴胡 12 g，太子參 30 g，茯苓 20 g，炒白術15 g，土茯苓30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，雞內金 10 g，生甘草 10 g，茵陳 20 g，白花蛇舌草 30 g，水紅花子10 g。患者以上法治療用藥半年，病情穩定。