小柴胡湯及其“和法”探析

要全保

(上海交通大學附屬第一人民醫院分院，上海 200081)

小柴胡湯是《傷寒論》的代表方劑之一，也是“和法”的代表方劑。原主治病證涉及少陽、太陽、陽明、少陰等經，既有外感又有內傷，但凡外感表里不和、邪正交爭或內傷氣機不利、肝脾不和、胃氣不和、心膽氣虛、肺失清肅、心神不寧等皆可治之，是中醫最為推崇的經典方劑之一。小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病之主方，具有和解少陽的作用，開和解之法先河。自從金元醫家成無己首先提出“和解劑”、“和解法”之后，歷代醫家多有發揮，歸結起來，小柴胡湯的“和法”是“調和、緩和、平和”之意。

1 兼邪兼病——和解調和

所謂調和就是糾正偏頗，針對多因素致病、多部位發病、寒熱錯雜病、虛實夾雜病等復雜情況而制定的調節糾正各方面失調偏頗的治療法則，包括和解表里、透達膜原、祛邪扶正、調節升降、寒熱并用等，體現多病兼治、多法并施、糾偏求和的精神。

小柴胡湯主治“傷寒中風少陽證，往來寒熱，胸脅痞滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔;或腹中痛，或脅下痛，或渴，或咳，或利，或悸，小便不利，口苦耳聾，脈弦;或汗后余熱不解及春月時嗽，瘧發寒熱，婦人傷寒熱入血室”。

1.1 表里不和

即外邪兼居表里兩經。少陽脈循脅肋，在腹背陰陽兩歧間，在表之邪欲入里為里氣所拒，故寒往而熱來，表里相拒，而留于歧分;故胸脅苦滿，神識以拒而昏困，故嘿嘿，木受邪則妨土，故不欲食;膽為陽木而居清道，為邪所郁，火無從泄，逼炎心分，故心煩;清氣郁而為濁，則成痰滯，故喜嘔，嘔則木火兩舒，故喜之也。此則少陽定有之癥，其余或之云者，以少陽在人身為游部，凡表里經絡之罅，皆能隨其虛而見之，不定之邪也，據癥皆是太陽經中所有者，特以五六日上見，故屬之少陽，半表半里兼而有之，方是小柴胡證，解表和里正是小柴胡湯調和和解之功。

1.2 邪正不和

邪將入里，正欲拒之，表現為癥狀往來變化，交替發作。其中往來寒熱指患者自我感覺寒熱交替，忽而惡風怕冷，肌膚粟起，忽而身熱而煩;或心胸熱而四肢寒，或上部熱而下體寒，或半身寒、半身熱。這種寒熱交替感還包括對溫度變化的高度敏感，如特別畏風、懼怕空調等。再推而廣之，對濕度、氣壓、光照、氣候、居住環境、音響、氣味的變化過敏乃至心理的過敏都可以認為是往來寒熱的延伸。所以，臨床上可見許多病毒感染性疾病、精神神經系統疾病、免疫系統疾病、女性月經病等出現往來寒熱的癥狀。往來寒熱與體溫高低不成正相關，有體溫高者如感冒發熱、瘧疾等，也有體溫正常者。“往來”也有特殊意義。蓋木郁達之，風屬木，風性數行善變，故其癥狀往來變化，休作有時。一指有節律性，或日節律，或周節律，或月節律;二指沒有明顯的節律，但表現為時發時止、不可琢磨，如癲癇以及一些神經精神疾病。外來的刺激均為邪，人體的反應即是正，扶助正氣，提高人體的反應能力和適應能力，祛邪外出，實現自穩亦小柴胡湯和解之法。

1.3 經氣不和

經氣不和包括肝氣不舒、膽氣不和、痰氣阻滯、熱毒瘀阻、風濕阻絡等，乃邪入經絡或經氣不足，虛而不行，痰瘀內生，經氣受阻，形成脹滿不舒或局部腫脹、結節，甚則疼痛。患者常感到胸脅苦滿，有自覺胸隔間或脅肋下氣的脹滿悶感，也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓，醫生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感(日本學者除此外，胸部脅肋部的疼痛、腫塊，乃至頭面身體兩側的疼痛、腫塊以及耳部疾患，如女性乳房的脹痛與結塊，甲狀腺的腫脹、耳疾等，也可歸屬于此)。由于在情緒低落時可以出現胸悶嘆氣、腹脹、食欲乃至性欲下降等，即所謂的“嘿嘿不欲飲食”。所以一些神經癥、憂郁癥等精神神經性疾病也與胸脅苦滿有關。由于經絡通行全身，溝通內外，故經氣不暢常表現癥狀多樣，主訴繁雜，是涉及多部位、多臟器失調的一類疾病。調暢經氣、解除郁滯是小柴胡湯和法作用的又一體現。

《景岳全書·新方八陣·新方八略》有“和略”并指出:“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補而和之;兼滯者，行而和之;兼寒者，溫而和之;兼熱者，涼而和之，為義廣矣。亦猶土兼四氣，其于補瀉溫涼之用無所不及，務在調平元氣，不失中和之為貴也。[1]”“使之和”、“和其不和”、“欲得其平”，是指把多種治法合在一起應用以治療復雜疾病的方法，即兼治多病，是“和解”之意的擴展。清代醫家程鐘齡《醫學心悟·醫門八法·論和法》曰:“傷寒在表者，可汗;在里者，可下;其在半表半里者，惟有和之一法焉。張仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者，有不當和而和以誤人者。有當和而和，而不知寒熱之多寡，稟質之虛實，臟腑之燥濕，邪氣之兼并以誤人者，是不可不辨也。[2]”程氏的“和法”含義有二:一是指半表半里少陽病的治法，即小柴胡湯的“和解一法”，實指和里解表、表里兩解，而不是一種單一的、具體的治法;二是指把多種治法合在一起應用以治病的方法，即所謂“有清而和者，有溫而和者……和之義則一，而和之法變化無窮焉”，仍然是和解與兼治的意思。

2 病期遷延——緩和取效

所謂緩和，就是緩和取效之意。在治療多種慢性疾病時，因邪氣漸深、正氣漸虛，疾病呈膠著狀態，非短時間能夠治愈，只能逐步進行，緩緩求功，而不能急于求成。根據輕重緩急安排先后順序和用藥量的不同，俗稱“調理”，體現緩治致和的精神。

外感熱病中遷延期，錯失最佳治療機會，正氣已虛，邪氣亦減，既不能速愈，又不會很快惡化，從而反復發作，引起全身多器官失調，如嘔、下利、心悸、納呆、口渴、小便不利、口苦、耳聾、咽痛等。

婦女經期或產后感邪，因婦女的特殊體質，正虛而邪戀，久久不愈，可往來寒熱，可有多系統癥狀，主訴繁雜而且多變。

瘧疾邪伏膜原，膠結難去，邪正交爭，反復發作，寒熱往來。這種情況下，攻邪難以去疾，峻補亦不能復原，急切之間難以取效，小柴胡湯具有兼顧表里、虛實、寒熱的復雜情況而緩緩取效的作用。

與肝膽有關的疾病，多為氣機不暢、濕熱郁結為病，如黃疸、脅痛、脅下硬滿、目疾、耳疾、懸飲后期等。此類疾病多纏綿不愈，當耐心調治方能見效，需要理氣疏肝與祛除濕熱之邪兼用，此“和法”可調暢肝膽氣機，泄利肝膽濕熱，是清利疏解兼顧緩治之意。

伴有精神情志改變的疾病，此亦肝氣不舒、郁結日久，導致精神、情緒不振，多個臟腑功能失調，如抑郁、心悸、心煩、不寐、厭食、泄瀉、嘔吐等。小柴胡湯解除郁結、安神定志、健脾和胃，亦非猝然間可愈。

小柴胡湯所治療病證包括外感熱病進入少陽病階段，正氣已虛，邪亦不盛，難以速愈，也不會迅速惡化，故寒熱往來;在邪正交爭過程中，邪入多臟，正氣受傷，對人體多個臟腑經絡都造成一定影響，肝胃不和導致滿、嘔，肺氣不和而咳，津液布散不和而渴或不渴或小便不利，腸腑不和而腹中痛或利，心神不和而心煩或心下悸等等;其次，三陽合病或少陽陽明合病的復雜情況時，也是多經受邪，正氣已虛;外感病中邪入膽腑而黃疸，乃膽經素有濕熱郁結，內外合邪，固結不去，合而為病;婦人經期或經后或產后外感而發熱者屬于正虛感邪;外感病既有表證又有大便硬結之里證、發熱兼有嘔吐者等為表里兼病，均是小柴胡湯的適用范圍。《景岳全書·古方八陣》有“和陣”指出:“病有在虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治，故方有和陣”[1]，張介賓的“和”意是緩治致和，即“調理”慢性病之意。

3 組方用藥——性力平和

所謂平和，就是用藥平和。針對正虛邪雜，非峻利攻邪或厚重大補所能解決，只能以疏利、升降、清化、運化、消散、解表、安神等法，選擇藥力溫和、藥性平和之品，且宜減少劑量、改用丸劑等和緩劑型，堅持較長期用藥治療，從而使邪去正復心安，體現平以求和的精神。

小柴胡湯原方由柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升(洗)、甘草(炙)、生姜(切)各三兩，大棗12枚組成。方中并無汗、下攻邪之峻藥，亦非辛溫補益之藥，而是綜合運用多法，特別是和解表里、調和邪正、兼顧虛實、疏理氣機的調理藥。

柴胡藥性平和，是綜合調理要藥。柴胡為方中主藥，對于柴胡的功能，《神農本草經》明確提出其具有“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用。后世雖然認定柴胡有和解少陽、升舉陽氣和疏肝解郁三大作用，然《本經》明言“推陳致新”，其實際意義也就是能夠推動人體的新陳代謝，此功用非汗下補益所能擔任，惟柴胡疏理調和才可。基于此，劉渡舟提出了柴胡治療疾病的三大特點:第一，它能開郁暢氣，疏利肝膽，通達六腑，推陳致新，調整氣機的出入升降，使氣機暢而不滯;第二，對木郁則能達之，火郁而能發之，使郁火散而不熱;第三，獨具清熱退燒的特殊功能，雖清熱而不寒，使熱退而不虛[3]。所以，柴胡治療疾病既適用于外感，又能治療多種內傷雜病;既能治療肝膽疾病，也廣泛適用于它臟之恙，此亦《素問·六微旨大論》“升降出入，無器不有”，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危“之內涵所在。

小柴胡湯證既非表實亦非里實，故不可用祛邪峻劑。小柴胡湯中柴胡使半表之邪得從外宣;黃芩清火肅肺，使半里之邪得從內徹;半夏能開結痰，豁濁氣以還清;人參扶正補虛，滋肺金以潤木;甘草調和諸藥，而更加姜、棗助少陽生發之氣，使邪無內向也。從配伍來看，柴胡配黃芩，一升一降，配半夏和胃降逆;柴胡、黃芩、半夏、生姜有清熱、解表、化痰等驅邪作用，人參、甘草、大棗則有補氣、健脾、安神等扶正功效。成無己認為，小柴胡湯“柴胡為君，黃芩為臣，以成徹熱發表之劑”，“人參、甘草為佐，以扶正氣而復之……半夏為佐，以順逆氣而散邪……是以三味(人參、甘草、半夏)佐柴胡以和里……生姜、大棗為使，輔柴胡以和表。七物相合，兩解之劑當矣”[4]。成無己指出，小柴胡湯證是“表邪未已，迤邐內傳，既未作實”的半表半里證;表邪未解，故用柴胡、黃芩徹熱發表，而不用麻黃、桂枝發汗。“既未作實”是指尚未成陽明病，但已“迤邐內傳”，故用人參、甘草、半夏佐柴胡以和里，又用生姜、大棗，輔柴胡以和表，卻不用大黃、芒硝、甘遂攻下。

針對病勢趨緩，余邪未盡，用藥應劑量減少，劑型變緩，“因時疫之大勢已去，而余邪未解……或用下法而小其劑料，緩其時日;或用清法而變其湯劑，易為丸散”[5]。戴天章的“和法”，包含了根據病情輕重緩急、減少藥物劑量、寬緩用藥時間、改峻(湯)劑為緩(丸散)劑治病(平其亢厲)等方法。

[1]張景岳.景岳全書[M].上海:上?？茖W技術出版社，1959:975-976.1021.

[2]程國彭.醫學心悟[M].北京:人民衛生出版社，1963:15-17.

[3]張保偉.劉渡舟教授對小柴胡湯的理解與應用探微[J].北京中醫藥大學學報，2002，25(4):48-50.

[4]成無己.傷寒明理論[M].北京:中國中醫藥出版社，2007:70-71.

[5]戴天章.廣瘟疫論[M].北京:人民衛生出版社，1992:57.