淺論治濕八法在脾胃病中的應(yīng)用*

蔡春江，梁鳳蘭，王清賢，朱葉珊，石志敏，曹自新

(1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院消化科，河北 唐山 063000;2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，河北 唐山 063000;3.遷安市中醫(yī)醫(yī)院，河北 遷安 064000)

濕熱證在消化系統(tǒng)疾病中是常見的實(shí)證，在脾胃病科門診中占50%以上，且有上升之勢。其主要原因應(yīng)與生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化和不良習(xí)慣、藥物濫用以及溫室效應(yīng)致地球的轉(zhuǎn)暖、環(huán)境惡化等有關(guān)。

脾胃濕熱證也可叫做脾濕胃熱證，與消化系統(tǒng)炎癥性疾病、功能性疾病關(guān)系密切。臨床隨“脾胃陰陽”狀態(tài)不同，而出現(xiàn)“濕熱并重”、“濕偏重”和“熱偏重”的病理變化及表現(xiàn)。葉天士[1]《溫?zé)嵴摗贰霸陉柾|，胃濕恒多;在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，指出陽熱體質(zhì)濕易襲胃，“胃濕(熱)恒多”，“熱偏重”;陰盛體質(zhì)濕易犯脾，“脾濕”為主，“濕偏重”;平和體質(zhì)當(dāng)然“濕熱并重”，但最終均化熱傷津。薛生白《濕熱病篇》[2]濕熱病提綱第1條自注曰:“濕熱病屬陽明太陰者多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，明確指出脾胃為濕熱證的病變中心，并依體質(zhì)不同傳變、從化不同，既可從陽化熱，也可從陰化寒化濕。

1 濕邪臨床特征

①致病之邪具陰陽兩性，且有內(nèi)、外之分;②病變中心在脾胃。主癥:痞脹疼痛、納呆、便溏或滯澀不爽，或大便溏黏色黃，或夾血絲、膿血，并可熏上(蒙神擾竅，神呆、耳聾等)、旁達(dá)(可蒸肝膽，竄筋節(jié)，走肌膚，表現(xiàn)黃疸、風(fēng)濕痹證、濕疹等)和注下(入膀胱、走任帶，表現(xiàn)膀胱炎癥及婦科經(jīng)帶疾病);③發(fā)病多阻滯氣機(jī)，久則可傷絡(luò);④依個(gè)體脾胃狀態(tài)的不同，邪性可從化，而出現(xiàn)濕熱并重或濕偏重、熱偏重等病理變化，還可寒化、熱化，甚至耗氣、傷陽、損陰、虧血;⑤舌脈特點(diǎn):起病緩慢，癥狀矛盾，纏綿反復(fù)，難于速愈。舌苔厚膩，或白膩偏寒濕，或黃膩偏濕熱，或黃白膩濕熱相兼，脈象以濡、滑、細(xì)為主。

薛生白[3]《濕熱病篇》為濕熱病專著，“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故有濕熱”，論述了濕邪有內(nèi)濕、外濕并常相兼為病的特點(diǎn)。

近代北京四大名醫(yī)之一孔伯華先生[4]曾做醫(yī)論“濕熱何其多”，強(qiáng)調(diào)濕熱臨床多見。

2 治濕八法

復(fù)習(xí)歷代文獻(xiàn)，尤其明清溫病著作，總結(jié)為治濕八法，即芳香化濕法、淡滲分利法、祛風(fēng)勝濕法、苦溫燥濕法、苦寒燥濕法、清熱利濕法、宣表化濕法、健脾利濕法，分治寒濕及濕熱。臨證時(shí)特別要注意寒宜溫，熱宜清。

2.1 通用三法

2.1.1 宣表化濕法 也叫宣氣化濕法，適用于濕在上焦。代表藥物杏仁、桔梗、枳殼、蘇梗、藿梗，代表方劑三仁湯，其中杏仁、蘇葉的應(yīng)用尤有深意。薛生白[5]《濕熱病篇》曰:邪在上焦，“濁邪蒙閉上焦，宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔”。其中枳殼、桔梗的應(yīng)用同杏仁、蘇葉的應(yīng)用，同入肺經(jīng)，一宣一降，燮理氣機(jī)。本法實(shí)則為調(diào)暢肺之氣機(jī)法，輕開肺氣，通調(diào)水道。肺主一身之氣，“肺為水之上源”，恢復(fù)氣化，津液恢復(fù)正常輸布，濕亦化也。推而廣之，但凡氣機(jī)阻滯類疾病，不僅濕在上焦，濕滯三焦或其他邪氣造成氣機(jī)不利者皆可采用本法，有“輕可去實(shí)”及“四兩撥千斤”之效，也可看做“提壺揭蓋”法。

2.1.2 健脾利濕法 代表藥物薏苡仁、扁豆、白術(shù)、云苓、芡實(shí)、蓮子等，代表方劑參苓白術(shù)丸、七味白術(shù)散等。“濕盛則濡瀉”，對久瀉脾虛濕滯的慢性結(jié)腸炎、腹瀉型腸易激綜合征患者應(yīng)用廣泛，屬扶正祛邪法。

2.1.3 祛風(fēng)勝濕法 即升提法，邪在三焦均可應(yīng)用。無論濕熱孰勝，本意適合于濕留肌表，脾胃病濕邪也可應(yīng)用。代表藥物防風(fēng)、白芷、羌活、獨(dú)活，代表方劑如羌活勝濕湯。風(fēng)藥既可勝濕，又可芳香悅脾、醒脾助運(yùn)，兩擅其功，但臨床用量一般6g左右即可，不可大量，以防燥傷陰津。另外，宜慎用升麻、柴胡、桔梗及麻黃、桂枝等升提解表風(fēng)藥，以防濕邪隨風(fēng)藥上竄，蒙蔽清竅，造成耳聾和神昏。吳鞠通《溫病條辨》[6]濕溫三禁有“汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言”，實(shí)是告誡發(fā)汗解表藥禁用于濕溫，臨床除以上升麻、柴胡、桔梗及麻黃、桂枝等宜慎用外，其他風(fēng)藥可以配伍苦降之品應(yīng)用，不是絕對禁忌。此外，祛風(fēng)勝濕藥物還能解痙止痛，在脾胃科對各種腹痛可配伍應(yīng)用，尤其功能性腹痛應(yīng)用最多。

2.2 濕熱相兼偏濕2法

2.2.1 芳香化濕法 即化濕法，一般適用于邪在中焦，濕重于熱。代表藥物藿香、佩蘭、白芷、香薷，代表方劑如雷氏芳香化濁法、藿香正氣散等。

2.2.2 辛苦溫燥濕法 即燥濕法，溫燥濕邪法，辛開苦降法，一般也適用于邪在中焦，濕重于熱。可再細(xì)分辛溫燥濕及苦溫燥濕兩法。辛溫燥濕代表藥物半夏、蒼術(shù)、白蔻仁、草果、石菖蒲，代表方劑達(dá)原飲、一二三加減正氣散，苦溫燥濕，代表藥物厚樸、大腹皮、陳皮，代表方劑如平胃散、藿樸夏苓湯等。此兩法多用于偏濕者，用藥偏溫，“濕為陰邪，非溫不化”，也為正治法。辨證多屬痞證，包括慢性胃炎、肝炎、肝硬化及功能性消化不良等多種疾病。

2.3 濕熱相兼偏熱三法

2.3.1 清熱利濕法 即苦寒清利法。適用于濕在下焦、熱邪偏重。代表藥物木通、通草、竹葉、梔子，代表方劑八正散。此法常與下兩法配合治療直腸刺激癥狀，如大便溏滯不爽，小腹痛，里急后重，肛門重墜，辨證屬腸道濕熱下注者。

2.3.2 淡滲分利法 也適用于濕在下焦，代表藥物豬苓、澤瀉、燈芯草、車前子、萆薢、滑石，適用于濕在下焦。代表方劑茯苓皮湯及六一散、五苓散、萆薢滲濕湯等。

2.3.3 苦寒燥濕法 即寒燥濕邪法。一般適用于邪在中焦，熱重于濕，代表藥物黃芩、黃連、黃柏、大黃，代表方劑黃連解毒湯。吳鞠通[7]《溫病條辨》有溫?zé)峥嗪?“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚”，雖是溫?zé)峥嗪策m用于濕熱病，尤其注意不可過量、長期應(yīng)用。一則苦燥傷陰，再則苦寒?dāng)∥福型烈凰ィ‰y治矣。此法單獨(dú)應(yīng)用機(jī)會(huì)不多，多與其他七法配合應(yīng)用。

此外，薛生白《濕熱病篇》強(qiáng)調(diào)“氣化濕亦化”，實(shí)則告誡我們治療濕溫一定要恢復(fù)三焦氣化功能，宣暢三焦，采用宣上(開上)、暢中(運(yùn)中)、滲下三法，分解濕熱之理。即宣通氣機(jī)，運(yùn)脾和胃，通利水道，暢達(dá)三焦氣機(jī)以化濕濁，三法之中無不貫穿“氣化濕亦化”之理。濕停氣滯，反之氣行濕行，“氣化濕亦化”，仍不脫卻上述治濕八法。

葉天士[8]《外感溫?zé)崞酚痔岢觥皾駵乜上隆睂W(xué)說，乃適用于濕溫中后期，濕熱與穢濁搏結(jié)于腸胃之時(shí)。應(yīng)用下法，可使無形之濕熱借道于陽明谷道而出，邪盡則病愈。但此下法與傷寒下法不同，為“輕法頻下”，以糞燥無濕、溏便轉(zhuǎn)硬為度。此法雖脫卻上述治濕八法，為濕溫病并發(fā)癥時(shí)之變法，非常法，但不可不知。

[1]孟澍江主編.溫病學(xué)·溫?zé)嵴揫M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:3(1):126.

[2]孟澍江主編.溫病學(xué)·濕熱病[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:165.

[3]孟澍江主編.溫病學(xué)·濕熱病[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985，3:165.

[4]北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《孔伯華醫(yī)集》整理小組.孔伯華醫(yī)集[M].北京:北京出版社，1988.

[5]孟澍江主編.溫病學(xué)·濕熱病[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:168.

[6]孟澍江主編.溫病學(xué)·溫病條辨(上焦篇43)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:196.

[7]孟澍江主編.溫病學(xué)·溫病條辨(中焦篇31)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:201.

[8]孟澍江主編.溫病學(xué)·溫?zé)嵴揫M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:122.