從升降平衡法論久咳

王祥麒，寧真真

(河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450008)

咳嗽是肺科疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩大部分，大部分咳嗽經(jīng)治療都能較快得以控制，但部分病人久咳不愈，按常規(guī)的宣肺化痰止咳等方法難以奏效。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中我深刻體會(huì)到，咳嗽之病一方面要分清外感與內(nèi)傷，還要注意分清虛實(shí)，因此治療上要重視調(diào)理肺的氣機(jī)升降平衡，在宣發(fā)散邪中加入斂降之品，或在斂降補(bǔ)虛的同時(shí)佐用宣發(fā)，以求宣斂相輔，升降相因[1]。筆者在臨床中以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，辨病辨證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，療效確切，歸納如下。

1 對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

咳嗽的病機(jī)從根本上講為肺之宣降失調(diào)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起咳嗽的病因既有外感六淫之邪，亦有臟腑功能失調(diào)而累及肺者。一般認(rèn)為，肺失肅降，肺氣上逆為咳嗽的發(fā)病機(jī)理，肺氣失宣對(duì)肺失肅降的影響被大多數(shù)人所忽視。肺氣不宣與肺氣不降可相互影響，因此咳嗽乃肺之宣發(fā)與肅降功能失調(diào)所致。肺失宣降，一方面體外清氣不能正常吸入，肺中濁氣不能正常宣發(fā)而呼出，影響肺氣的通調(diào)之道，迫氣上逆從而發(fā)為咳嗽。另一方面，脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚慕蛞翰荒苷Ｐl(fā)到體表化作汗，亦不能下降到腎與膀胱變?yōu)槟蛞海率顾涸诜蝺?nèi)潴留，水液內(nèi)停日久凝聚成痰，痰阻氣道而為咳。臨床上，肺失宣降的原因很多，既有外感諸邪者，邪經(jīng)皮毛口鼻，內(nèi)感于肺而緣于內(nèi)傷者，常因痰阻氣道，或肺之氣陰不足而肅降無(wú)能，以肅降為主而伴宣發(fā)失常[2]。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所說(shuō):“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣;亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”

2 基本方藥及辨證加減

根據(jù)上述病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)，治療主要以宣降并調(diào)法使肺氣重新恢復(fù)宣降平衡。基本方藥為桔梗、枳殼、柴胡、牛膝、百合、五味子、麥冬、太子參、紫菀、浙貝、半夏、杏仁、栝樓。方中桔梗、柴胡宣發(fā)肺氣;枳殼、牛膝引氣下行，兩升兩降恢復(fù)肺的功能共為君藥。太子參、麥冬、五味子、百合養(yǎng)肺陰，益肺氣;紫菀甘溫而潤(rùn)，潤(rùn)肺下氣又開(kāi)肺郁，共為臣藥。佐以浙貝化痰散結(jié)，半夏燥濕化痰降逆，杏仁味苦能降能下，尚能宣肺開(kāi)閉，集降肺宣肺于一體;栝樓寬胸理氣打開(kāi)氣機(jī)通道。因寒而致咳者加干姜以溫肺散寒，因熱而致咳者加黃芩、魚腥草以清熱，燥邪傷肺而咳者，加玄參等以潤(rùn)燥，咽癢而咳者加蟬蛻、防風(fēng)以利咽，痰多加海浮石。

3 體會(huì)

3.1 辨病與辨證結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽的形成和反復(fù)發(fā)病，常是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果:(1)吸入物;(2)感染在咳嗽患者中可存在有細(xì)菌、病毒、支原體等抗原。感染后可直接損害呼吸道上皮，增高了呼吸道反應(yīng)性;(3)食物;(4)氣候改變;(5)精神因素;(6)運(yùn)動(dòng)。大部分咳嗽患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后引發(fā)咳嗽，稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性咳嗽，運(yùn)動(dòng)前后的肺功能測(cè)定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。臨床中在辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制始終加用理氣止咳散結(jié)的藥物以改善癥狀，提高療效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桔梗皂苷對(duì)口腔、咽喉部位、胃黏膜的直接刺激，反射性地增加支氣管黏膜分泌亢進(jìn)，從而使痰液稀釋且易于排出。桔梗有鎮(zhèn)咳、增強(qiáng)抗炎和免疫作用，其抗炎強(qiáng)度與阿斯匹林相似，水提物能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)中性白細(xì)胞的殺菌力，提高溶菌酶活性;浙貝母含有浙貝母堿等多種生物堿，浙貝母堿能緩解支氣管平滑肌痙攣，減少支氣管黏膜分泌等多種藥理作用。浙貝母堿及去氫浙貝母堿有明顯鎮(zhèn)咳作用，還有中樞抑制作用，能鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛;半夏、苦杏仁等鎮(zhèn)咳作用部位可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，口服苦杏仁苷在下消化道分解后產(chǎn)生少量氫氰酸，能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用;栝樓所含皂苷及皮中總氨基酸有祛痰作用。由此可知，本方諸藥從現(xiàn)代藥理研究的角度講亦有止咳化痰的作用。

3.2 重在調(diào)理氣機(jī)使升降相因

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所說(shuō):“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣;亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”咳嗽乃肺之宣降功能共同失去協(xié)調(diào)平衡，肺氣升降失常所然。方中桔梗、柴胡宣發(fā)肺氣，枳殼、牛膝引氣下行，兩升兩降共同恢復(fù)肺的功能。杏仁味苦能降能下，尚能宣肺開(kāi)閉，集降肺宣肺于一體;全栝樓寬胸理氣打開(kāi)氣機(jī)通道，協(xié)調(diào)肺氣的升降運(yùn)動(dòng)。通過(guò)宣發(fā)肅降并調(diào)，使失調(diào)的肺氣重新達(dá)到升降平衡狀態(tài)。

3.3 重視祛除病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽的形成和反復(fù)發(fā)病，常是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果。治療咳嗽我們要遵循以下原則:一是以病因治療為主，對(duì)證治療為輔;二是無(wú)痰可以鎮(zhèn)咳，有痰需祛痰治療;三是禁忌吸煙喝酒，日常飲食宜清淡。針對(duì)上述原則，我們?cè)诜街凶粢哉阖惸浮⑿尤省㈣闃恰⒆陷业人幰曰抵箍龋辜闯芍邓偃ィ兄诨謴?fù)肺的功能。

總之，治療咳嗽不僅要祛除病因，更應(yīng)重視協(xié)調(diào)肺氣的運(yùn)動(dòng)。外感新咳，主要以邪實(shí)較盛，邪氣閉肺為主，治療時(shí)應(yīng)以宣肺為主，肅降為輔，宣中有降。內(nèi)傷久咳，則因肺臟多虛所致，治療上應(yīng)以肅降為主，宣發(fā)為輔，降中有宣。肺的宣發(fā)與肅降相反相成、相互依存、相互為用。宣發(fā)利于肅降，肅降促進(jìn)宣發(fā)。臨床治療咳嗽久咳要抓住氣機(jī)逆亂、宣降失常這一病機(jī)，使宣降得宜，氣機(jī)調(diào)暢，方獲奇效。臨證用藥要注意:一是藥對(duì)的使用宜權(quán)衡宣降，重宣則呼，重降則吸;二是辨證要準(zhǔn)確，宜分外感內(nèi)傷，辨正虛邪實(shí)，虛則補(bǔ)納，實(shí)則宣散，若虛實(shí)夾雜宜補(bǔ)虛祛邪并舉，而宣降并調(diào)法的目的是使失去正常宣降平衡的肺氣重新恢復(fù)到宣降平衡的狀態(tài)。

[1]鄧華亮，王玉娟.試論氣機(jī)升降[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(7):36.

[2]周德仁.升降法臨證運(yùn)用探要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21(4):90.