從虛實兩法辨治心痹經(jīng)驗

嚴(yán)彥彪，黃 青

(中寧縣中醫(yī)院，寧夏 中寧 755100)

“痹”是因風(fēng)寒濕痰、憂思煩惱等因素，致使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻、流行失暢而產(chǎn)生的疾病。“心痹”即心受邪侵，致血脈、經(jīng)絡(luò)、腑臟、氣血閉阻，不得宣行而發(fā)生的以心胸悶痛為主要證候的病證。凡是因為心氣不宣、血脈不通暢、經(jīng)絡(luò)閉阻而致胸悶氣喘，厥氣心痛，心煩心跳，嗌干善噫，脘腹脹滿，心痛引背，或痛引左臂內(nèi)側(cè)，脈沉弦或緊，或堅或澀者，即為心痹。中醫(yī)學(xué)中的“心痹”，包括西醫(yī)學(xué)中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及一些心腦相關(guān)的病證等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查可有心電圖不正常。

1 心痹與胸痹的異同

心痹與胸痹均為經(jīng)絡(luò)、血脈、氣血閉而不通所產(chǎn)生的病證，都可發(fā)生心痛的癥狀特點。但胸痹主指胸中氣血閉阻，經(jīng)絡(luò)、血脈不暢通而致的疾病，故胸痹輕者，僅有胸部氣塞之癥，重者才發(fā)生疼痛。胸中有肺也有心，肺主氣，心主血，故胸痹重時，不但可產(chǎn)生疼痛，而且也產(chǎn)生“喘氣咳唾，胸背痛，短氣”等肺的病癥。胸痹比心痹所病涉及范圍更廣泛、更復(fù)雜，胸痹可以包括心痹，心痹不能包括胸痹。胸痹中有“胸痹心中痞氣”、“諸逆心懸痛”等;心痹中有“暴上氣而喘”、“心痛引背”、“動作痛益甚，色不變，肺心痛也”等心肺相關(guān)聯(lián)的證候，且二者心痛嚴(yán)重者，均可發(fā)生真心痛這種旦發(fā)夕死的危證[1]。心痹與胸痹密切相關(guān)，有時不能截然分開，實屬同中有異、異中有同之病證。漢·張仲景先師根據(jù)臨床實踐，密切結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》諸醫(yī)籍，提出了胸痹心痛的專篇論述，指出了治療方藥和辨證論治、隨證加減的理法，是中醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步，對后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有極大的影響和指導(dǎo)作用。這些理、法、方、藥，直到今天，仍可收到良好的效果。

2 辨證論治

臨床進(jìn)行辨證論治，要注意主癥和舌、脈的變化。

2.1 主癥

胸悶，心跳，氣短，咽干，噯氣，心胸疼痛，膺背肩胛間痛，甚則左臂內(nèi)側(cè)沿心經(jīng)路線竄痛，可診為心痹。再結(jié)合虛、實、寒、熱、痰、血、食積等證，四診合參，進(jìn)行辨治。

2.2 舌診

心痹者，由于血脈不通暢，故可見舌質(zhì)較黯，一般患者舌質(zhì)無明顯變化。有熱象或陰虛者，可見舌質(zhì)發(fā)紅;瘀血所致者，可見舌有瘀斑。舌苔一般多為薄白，濕滯可見白厚苔;痰濁盛者，可見白厚膩滑難退之苔，兼熱者黃膩;飲食積滯者可見白厚垢積難化之苔;寒甚者，可見灰黑之苔;熱盛者，可見舌苔黃褐少津。

2.3 脈象

診脈是中醫(yī)學(xué)的特點，必須重視。寸脈沉者，胸中痛引背;關(guān)上沉者，心痛吞酸;沉弦細(xì)動之脈，多為氣痛證;見于寸，多為心痛;見于關(guān)，多為腹痛;見于尺，多為下腹、前后陰痛。心痛者，脈沉而遲者易治，堅大而實、浮大而長、滑、數(shù)者難治。脈澀者有瘀血。右手脈緊實為有痰積之證。以上脈象為臨床常見，若遇有結(jié)、促、代脈者，證情多較重，應(yīng)結(jié)合四診全面分析，深入辨認(rèn)。

2.4 常見證候和治法

在辨證時，抓住了主癥，雖然可以辨出為心痹，須進(jìn)一步辨出虛、實、寒、熱、兼夾、轉(zhuǎn)化等具體的證候，才能進(jìn)行治療。心痹最常見的證候和治法分述如下。

2.4.1 虛證 除見前述主證外，兼見形體羸弱，氣怯神疲，倦怠乏力，語少聲低，心痛綿綿，時發(fā)時愈，痛處喜按，心慌心悸，面色白。舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈象沉細(xì)或虛軟。此為氣血兩虛，心脈失養(yǎng)，少陰氣逆，血脈痹阻之證[2]。治法:養(yǎng)血益氣，助陽通脈。方藥《千金方》細(xì)辛散加減:細(xì)辛3g，炙甘草5g，干姜 3g～5g，當(dāng)歸、黨參、茯苓、紅花各 10g，白術(shù)、麥門冬各6g，栝樓 25g，丹參、薤白各 12g，桂枝、延胡索9g。每日1劑，水煎分2次溫服，心痛止，則停服。虛證一般為氣血兩虛，但又有偏于氣虛、血虛、陽虛、陰虛之不同，藥物也要隨證加減。

①氣虛證:除一般虛證的表現(xiàn)外，還有明顯的氣短，乏力，倦怠嗜臥，說話先重后輕，漸漸少氣無力，食少納呆，舌質(zhì)淡浮胖，脈虛。治法應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)氣，可在虛證方中，改白術(shù)為10g，改黨參為人參6g～9g，去丹參、麥門冬，加炙黃芪10g～12g，另加木香、檀香(后下)各6g，以防補(bǔ)氣藥之壅滯。

② 陽虛證:在氣虛證嚴(yán)重時，可出現(xiàn)陽虛。陽虛證是在氣虛證基礎(chǔ)上，兼見喜暖畏冷，胸背部發(fā)涼，喜著厚衣，心胸痛處經(jīng)熱敷痛可減輕，手足不溫，飲食亦喜熱，舌苔薄白或白，脈虛而帶遲緩。治宜加重補(bǔ)陽之品。可在虛證方中改干姜為9g，改桂枝為12g，去麥門冬、丹參。加制附子6g～9g、白芥子3g～6g、人參 9g～12g，去黨參。

③ 血虛證:虛證中兼見面色白，唇舌色淡，心悸動，月經(jīng)量少，皮膚干燥，大便澀少，頭昏目花，脈象細(xì)。治療中宜注重補(bǔ)血，可在虛證中加白芍藥10g、熟地黃10g、砂仁6g。

④ 陰虛證:血虛進(jìn)一步加重，則出現(xiàn)陰虛證。手足心熱，煩躁，夜間口渴、盜汗，重者顴紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜應(yīng)加益陰之品。可在虛證方中去干姜、桂枝，加生地黃、玄參各10g，沙參9g，白芍 12g，改麥門冬為 9g。

正虛之時，邪易乘襲，故在治療虛證時，應(yīng)注意辨認(rèn)有無虛中夾實之證，如夾痰、夾寒、夾食、夾血等，與實證互相參看。

2.4.2 實證 辨出主證后，要分虛實，虛證已如上述，實證者則兼見形體壯實，心痛急劇絞痛，心中痞塞，喜捶拍，疼痛難解，聲音宏亮，脘脅脹滿，舌苔發(fā)白，脈弦滑或沉緊，多為邪氣乘心、心脈痹阻之證[3]。治宜寬胸開痹、活血通脈，方藥《金匱要略》枳實薤白桂枝湯加減:枳實、厚樸、炒五靈脂、焦山楂各12g，栝樓30g，薤白、茯苓、丹參各15g，桂枝 5g，紅花、蒲黃各10g，延胡索9g，莪術(shù)6g～9g。每日1劑，水煎分2次溫服，心痛甚者加服蘇合香丸。臨床實證比較多見，實邪又多種多樣，常見有如下幾種。

① 寒盛證:除實證、主癥的證候外，還兼見畏寒，胸中冷，痛處喜熱熨，喜熱飲食，遇寒病情加重，甚則手足發(fā)涼，舌苔白，脈緊或遲或弦緊。治宜加重散寒溫陽，可在實證方中加干姜6g、細(xì)辛3g、白芥子5g～6g、紫肉桂3g～5g，去枳實、丹參，加重桂枝為12g。

② 痰盛證:實證同時兼見痰涏壅盛、胸悶嘔惡，或有頭部昏暈，不喜飲水，體胖形實，舌苔厚膩，脈滑或兼弦。治宜化痰祛濕，可在實證方中加半夏、化橘紅各12g，茯苓改為18g。

③ 氣滯證:兼見面青善怒，噯氣太息，長吁后舒適，胸脅痛，脅下氣逆而痛，怒則加重，舌苔白，脈象弦。治宜疏肝理氣，可在實證中加青皮6g～9g、香附、郁金各10g、炒川楝子12g，去紅花、丹參。

④ 血瘀證:兼有痛處固定，痛如錐刺，或大便發(fā)黑，夜間加重，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、脈澀。治宜活血化瘀，可在實證方中去厚樸，加桃仁10g、蘇木15g、紅花0.3g～0.6g用黃酒燉化，分 2次兌入湯藥中服。

⑤ 食滯證:兼見脘腹脹，惡心欲嘔，惡聞食臭，胃部痞滿，噯腐吞酸，舌苔垢厚，脈象弦滑或沉滑。治宜消食導(dǎo)滯，可在實證方中去紅花，加焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、炒萊菔子各10g，木香6g～9g。

⑥ 熱盛證:同時兼見煩熱口渴，目赤面紅，大便干結(jié)，數(shù)日不下，或有體溫升高，舌苔黃厚，脈象滑數(shù)有力。治宜清熱，可在實證方中去桂枝、蒲黃，加炒梔子6g，炒黃芩、郁金各10g，連翹12g，川黃連6g～10g。在治療急性心肌梗死時，遇有心痛數(shù)日不得緩解，大便干秘，數(shù)日不行，面紅氣盛，痛連胸脘，舌苔黃厚少津，屬于實熱證者，常用小陷胸合小承氣湯加減，每獲良效。處方:全栝樓10g～20g，川黃連6g～9g，半夏、郁金、紅花、丹參各 10g，厚樸、檳榔各12g，生大黃 5g～10g，檀香(后下)6g～9g，水煎服。服藥大便暢通后，則疼痛減輕，病情很快好轉(zhuǎn)。大便暢通后，生大黃可減為3g左右，但不宜立即去掉，以保持處方中化瘀、導(dǎo)滯、和降、清熱之精神。

在辨證論治時各種證候并不是孤立存在的，往往二三證同時兼見，如痰盛證與熱盛證兼見等。有的還可轉(zhuǎn)化，如食滯證發(fā)于陽性體質(zhì)者可從陽化熱轉(zhuǎn)化為熱盛食滯證，反之，也可轉(zhuǎn)化為食滯寒濕之證，有的會影響到腎、脾、胃等。另外，病程的初、中、末三期變化也要注意。如急性心痹在初起時，多為實證。1～2周后有的可化熱而出現(xiàn)熱證(或痰濁化熱，或食滯化熱，或血瘀化熱等)。過5～6周后則可出現(xiàn)虛證，虛實證并見。所以前人說:“病有千端，法有萬變，圓機(jī)活法，存乎其人。”因而在臨證時，一定要注意靈活掌握。

[1]梁保才.心脈寧治療冠心病心律失常86例[J].陜西中醫(yī)，2004，25(2):99.

[2]方建安.炙甘草湯治療冠心病心律失常52例[J].陜西中醫(yī)，2003，24(8):678.

[3]李炯俠.化瘀通脈湯治療冠心病心絞痛40例[J].陜西中醫(yī)，2008，7(6):651.