全科醫師如何在社區開展心腦血管病的防治工作

李連春 紀 艷 王 莉

（吉林省白山市渾江區河口衛生院，吉林 白山 134304）

心腦血管疾病相對先天性疾病及惡性腫瘤等相比，病因了解較為深切，如若采取有效預防措施，可以防范本疾病的發生發展[1,2]。本病是社區常見病嚴重危害群眾身體健康、降低人群生活質量，社區全科醫生在本病的防治中應做好預防工作[3]。

1 社區患者及高危人群調查

我們開展以社區為中心，以家庭為單位的心腦血管病危險因素的存在情況以及生活方式的相關調查。在全面了解、掌握導致心腦血管疾病的危險因素[4]如：高血脂、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病以及其他各種不良生活習慣后，在社區調查中記錄存在上述危險因素的人群。調查發現本社區心腦血管病的發病率相對偏高，已經成為患者死亡原因的首要疾病，但人們對本病的危害及危險因素缺乏足夠的認識和采取必要的防范措施。所以在普查的同時，我們以社區為中心、家庭為單位開展了關于心腦血管病相關防范措施為主要內容的健康教育宣傳活動，開展各種關于心腦血管病防治知識及健康生活方式的講座，發放各種宣傳資料，加深了人們對心腦血管疾病的認識，社區內人群改掉了不良的生活習慣，高危人群及患者也開始接受規范化管理和治療。

2 以家庭為單位，單元為重點，進行保健培訓

心腦血管病是種長期進行性疾病，絕大多數患者都需要在家中長期治療，但由于患者自身的不良生活習慣難以戒斷以及自律性較差，導致疾病不能得到有效治療，造成癥狀進一步加重甚至出現嚴重并發癥[5-7]。因此我們的工作重點轉到家庭以及樓層單元，結合本社區情況開展家庭保健員、單元監督員的工作。我們在社區有心腦血管病患者的家庭中選取家屬，以及樓層管理員進行了專業培訓以及相關技能指導，使其在家庭中發揮重要作用，控制了患者病情的發展，改善了癥狀，提高生活質量。

3 建立健康檔案，為本社區心腦血管疾病的患者及高危人群建立健康檔案

通過調查了解本社區心腦血管病患者及高危人群后給予建立健康檔案，包括患病種類、時間、治療情況、家庭情況的多項內容，并進行綜合分析。多次組織建檔人群進行相關疾病的健康教育。

4 以人群為根本，加強對患者的人文關懷

在健康教育的同時，我們針對患者的不同情況進行心理治療，鼓勵他們與病魔做斗爭，增強戰勝疾病的信心。此外，本社區醫護人員對患者加強健康宣教，發放健康處方，使他們能夠了解心腦血管病防治知識及健康的生活方式，改善癥狀，提高生活質量。

5 以本社區醫務人員為主干，進行規范化培訓管理

在日常工作中，我們加大對社區醫務人員心腦血管病防治業務的培訓力度，同時加強醫德醫風培訓，提高對群眾的服務質量。要求醫務人員對社區內患者進行規范化管理，定期隨訪及宣教活動，并針對發現問題進行個體咨詢指導，有效控制患者病情的發展，給本社區心腦血管病的防治工作奠定了堅實的基礎。

6 針對本社區不同疾病類型的患者制定和推薦不同的治療方案

①對單純原發性高血壓患者推薦應用長效、小劑量藥物[8]：尼莫地平、美托洛爾、纈沙坦、氨苯蝶啶等。同時根據高血壓分級情況指導用藥劑量。②對患有糖尿病和高血壓的患者控制血糖的同時要嚴格控制血壓在正常范圍內[9]（收縮壓＜120mmHg、舒張壓＜80mmHg），如果患者長期血糖、血壓偏高，則采取逐步降糖降壓方法，不提倡直接控制在正常范圍[10]。臨床研究顯示：ACEI類藥是糖尿病合并糖尿病腎病時的首選降壓藥，若不能耐受本藥劇烈干咳的不良反應，則可選用ARB類藥（如纈沙坦）[11]，兩種藥物作用機制為能改善組織對胰島素敏感性的作用同時增加細胞對葡萄糖的攝取轉運[12]。ARB類藥物還可以刺激血小板釋放NO，減少毛細血管內微血栓形成[13]。③絕大部分高危人群均存在脂類代謝異常，三酰甘油、低密度脂蛋白、膽固醇偏高均提示心腦血管疾病的高風險[14]，因此必須針對血脂進行檢測積極控制血脂水平。

總之，在提高本社區衛生服務質量的同時，要加強居民健康宣教，加強家庭保健工作，建立本社區患者、高危人群的個人健康檔案，加強對患者的人文關懷，加大醫務人員的培訓力度，以本社區居民為中心，提高居民生活質量、促進健康為目的，做好全科醫生在社區的衛生保健工作。

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