球囊治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠出血1例

齊 茹 王宇珍

（遼寧省盤錦市遼河油田婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 盤錦 124010）

1 臨床資料

患者28歲，因停經(jīng)43d，陰道少許流血1d于2010年5月10日入院。孕1產(chǎn)1，2004年因社會(huì)因素行新式剖宮手術(shù)，產(chǎn)1女嬰，宮內(nèi)無環(huán)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺正常，下腹部見橫行手術(shù)瘢痕。婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢，小許血性分泌物，宮頸稍大，光滑，宮體稍增大。質(zhì)軟，活動(dòng)度好，雙附件未見異常。輔助檢查：HCG：8784.71mIU/L血Hb129g/L，WBC5.4×109/L，血型B+，ALT 64.4U/L。B超示子宮前壁近切口處見2.7×2.1×1.7cm的妊娠囊，內(nèi)可見1.0cm胎芽，并見胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)見范圍6.2×2.8cm液性暗區(qū)。入院診斷：①剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠；②肝病毒攜帶者。完善各項(xiàng)檢查，于5月12日予米非司酮75mg日2次服2d，血HCG回報(bào)132610.3mIU/L，較入院時(shí)明顯上升，予MTX 60mg肌內(nèi)注射，第4日HCG：190309.6mIU/L，ALT 190U/L，B超示孕囊明顯增大，肝功異常，無法第二次殺胚治療。做好備血及開腹手術(shù)準(zhǔn)備后，B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。術(shù)前宮深11cm，B超下見孕囊位于宮頸內(nèi)口處，中號(hào)刮匙宮腔及孕囊著床處2次，7號(hào)吸管吸宮1周，壓力400mg，靜脈滴注縮宮素20U，卡前列甲酯栓1mg舌下含服，小號(hào)卵園鉗于子宮瘢痕處鉗取絨毛及胚胎樣物約5g送病理，宮頸收縮欠佳，出血迅猛。予Foley球囊注水28mL，壓迫孕囊著床部位，并宮頸肌內(nèi)注射縮宮素10U及卡前列甲酯栓1mg肛門宮頸處放置后，出血明顯減少，觀察1h出血不多送回病房。術(shù)中出血300mL，Bp125/60mmg。球囊放置24h引出血性液體52mL，拔出前肛置卡前列甲酯栓1mg，靜脈滴注縮宮素20U，無陰道流血。術(shù)后予預(yù)防感染保肝治療。術(shù)后1周復(fù)查HCG4153.20mIU/L，B超示子宮頸增大見4.7×4.2×3.7cm的混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則邊界欠清晰。患者簽字出院，出院后1周血HCG 100mIU/L，1個(gè)月復(fù)查血HCG 18mIU/L。

2 討 論

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，臨床少見。但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，其發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。此病可引起子宮破裂、腹腔內(nèi)大出血，臨床易誤診為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠等。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠是一少見但病情兇險(xiǎn)的病癥，處理不及時(shí)往往危及生命，多以切除子宮止血。由于此類患者多年輕，子宮切除會(huì)對(duì)患者造成終生身心不良影響。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升，該病發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。早期診斷及時(shí)處理對(duì)改善預(yù)后，保留患者生育力有不可忽視的影響。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的病因不很明確，但可能與子宮切口愈合不良瘢痕寬大有關(guān)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕處妊娠其臨床結(jié)局有兩種：①孕卵若向?qū)m腔或?qū)m頸處生長(zhǎng)，則可形成前置胎盤或胎盤低置，也可能妊娠早中期即發(fā)生胎盤植入。②絨毛與該處子宮肌層粘連、植入、穿透，導(dǎo)致瘢痕處子宮壁破裂，引起腹腔內(nèi)大出血。故目前臨床對(duì)此種妊娠多主張宜盡早診斷，盡早治療、終止妊娠。早期診斷非常重要，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕人工流產(chǎn)不要盲目刮宮，陰道B超有助于早期診斷，手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)婦檢了解子宮形態(tài)，診斷為瘢痕處妊娠后應(yīng)給予MTX治療后結(jié)合β-HCG下降度，待其下降接近正常或正常后再進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，并做好輸血、子宮切除準(zhǔn)備。術(shù)后再輔以藥物治療。

本病例入院診斷明確，常規(guī)給予殺胚治療，因肝功異常，無法再次殺胚且胚胎生長(zhǎng)迅速。隨著孕周的增長(zhǎng)手術(shù)難度增大，大出血概率增加。做好備血及切除子宮的準(zhǔn)備，行清宮術(shù)。建議清宮時(shí)B超協(xié)助，可減少不必要的損傷便于掌握球囊放置的位置及球囊注水量。球囊壓迫受啟發(fā)于北京復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心TCRM手術(shù)后球囊壓迫止血。因?yàn)槭鞘桌胖脮r(shí)間24h。對(duì)術(shù)前未明確診斷的瘢痕處妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，球囊是快速、有效、簡(jiǎn)便易行的止血措施。

[1] 邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6)：366-367.