腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術35例臨床分析

盧彥川 陶世明 陳務民

（佛山市中醫院普外科，廣東 佛山 528000）

小兒腹股溝疝是一種常見病，主要因腹膜鞘狀突未閉合引起，幾乎均為斜疝。傳統的手術方法為經腹股溝管的疝囊高位結扎術。隨著腹腔鏡外科手術技術的廣泛開展和提高，目前很多醫院都采用腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療該疾病，獲得滿意療效?，F總結佛山市中醫院2006年1月至2010年12月35例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡下手術治療的臨床資料，以探討應用腹壁縫合針在腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝的手術方法、經驗及優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腹股溝斜疝患兒35例，其中男性31例，女性4例；年齡13個月～8歲，平均年齡5.6 歲；均為單側斜疝（其中對側隱性內環口未閉5例）。局部檢查均見腹股溝或陰囊腫物，質軟，邊界欠清，不能捫及上極，擠壓腫物可還納腹腔或平臥時腫物可自行還納腹腔，透光試驗陰性小兒腹股溝疝的發生率為0.8%～4.4%，文獻中未成熟兒的發病率為4.8%。性別發生率，男性占大多數，男女比例為15∶1，發病部位以右側多見占60%，左側為 25%，雙側的占15%，女孩雙側疝較多，占17.5%～24%，未成熟兒雙側疝發生率占19%～47.7%。

1.2 病例選擇標準

①無嚴重心肺疾病、評估能夠耐受CO2氣腹的患者；②無確切疝內容物壞死的依據；③無下腹部手術史；④年齡＜14歲。典型癥狀為腹股溝區可回納性腫物，在2歲以內。當小兒哭鬧、站立或用勁時，腫物出現或增大，腫物質軟，有彈性，邊界不清，平臥時腫物逐漸縮小至完全消失。用手指向上輕壓腫物，可使腫物還納入腹腔。腫物還納過程中有時可聽到“咕?！甭?。復位后將指端壓置于外環、可觸及外環口增大、松弛。

有些小兒有腹股溝腫塊史，但檢查時未見腫塊，應仔細檢查局部，對比檢查兩側腹股溝部，患側較對側飽滿，患側陰囊也可能較對側增大。另外，還應注意是否有對側斜疝、隱睪、精索鞘膜積液、睪丸精索鞘膜積液等其他疾病同時存在。

根據腹股溝部或陰囊部間歇出現能還納入腹腔的腫物，即可作出腹股溝疝的診斷。應與鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫物相鑒別：鞘膜積液：鞘膜積液的腫物位于陰囊內，橢圓形或圓柱狀、邊界清楚、透光試驗陽性。交通性鞘膜積液經手法擠壓后，塊物緩慢縮小。個別病例疝與鞘膜積液同時存在，近端為疝囊，遠端是睪丸或精索鞘膜積液。疝經手法復位后塊物可消失，但鞘膜積液不能消失。睪丸下降不全：該處可出現腫塊，為實質性、較硬、邊界清楚，輕壓時會出現下腹部脹痛。一般患側陰囊發育不良，且觸不到睪丸。睪丸腫物：陰囊內腫物與腹股溝疝相似，腫物為實質性、有沉重感、不能還納入腹腔。

1.3 手術器械

直徑5mm腹腔鏡，直徑3mm、5mm穿刺套管，直徑3mm無損傷抓鉗1 把，腹壁縫合直針1套（帶線針及取線針鉤各1根）。

1.4 手術方法

35例患者均選擇靜吸復合全麻。取頭低足高位。經臍下皺褶處作切口5mm，置入氣腹針，建立人工氣腹，氣腹壓力約6mmHg；置入直徑5mm Trocar及腹腔鏡；對雙側下腹壁進行探查，明確腹股溝斜疝診斷，是單側還是雙側；必要時牽動患側睪丸使同側精索也牽動，從而判從疝內環口的內側沿著腹膜下做另一半荷斷疝內環口所在位置；了解內環口的大小，以及有無大網膜、腸管等腹腔內臟器嵌頓。確認需要手術后，在健側臍水平線與鎖骨中線交叉處左一3mm切口，置入Trocar及無損傷抓鉗；于患側內環口體表投影處左一2mm切口，在腹腔鏡下及抓鉗引導下，先用帶線針帶7號絲線從疝內環口的外側沿著腹膜下做一半荷包；帶線針退出，線頭留在腹腔內，再用鉤線針包；在抓鉗的幫助下將腹腔內的線頭帶出來，擠出疝內積氣，收緊荷包，打結于皮下。腹腔鏡下可清楚看見內環口已閉合，疝內環口被環扎一圈而得到高位結扎的效果。檢查對側無異常，則解除氣腹，結束手術。如發現對側存在隱性內環口未閉，同法處理內環口。

1.5 小兒腹股溝疝的切口比較及護理

切口均甲級愈合。切口關閉時間、瘢痕寬度3組間差異有統計學意義（P＜0.01）。傳統的手術方法不論是斜切口或者橫切口，切口的長度不超過2cm，但手術后會留下瘢痕。而腹腔鏡手術雖有兩個切口，其中一個切口位于臍皺褶處，術后看不到有明顯的瘢痕；另一個下腹部切口僅0.25cm，術后亦看不到切口的痕跡。因此，相對于傳統手術方法來說，腹腔鏡手術損傷小、美觀，住院時間不需要太長，對學習，發病時可及時手術，患兒和家屬樂意接受，有很好的經濟效益和社會效益。

護理包括手術前期和手術后期護理兩部分。手術前，患者家屬和醫師要消除患兒對手術的恐懼感。手術前12h不吃東西，保證有4～6h不喝水。對患兒的手術部位要進行清潔，防止切開感染現象的發生。手術后患兒要采取平臥位，避免切口的拉傷疼痛，多喝水，多吃蔬菜水果，保證正常的飲食，臥床10h后無特殊情況可下床活動，一些復發疝、巨大疝的患兒臥床時間延至術后24h可下床活動。腹腔鏡手術與所有外科手術一樣也存在著相應并發癥和危險性。其并發癥發生率為1.2%，病死率為0.03%～0.14%。術后注意觀察切口敷料有無紅染現象，敷料要保持清潔干燥，避免大小便污染。若術后48h患兒仍有發熱、切口疼痛，可認為是切口感染。若出現急性腹炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現，可認為術中腸管損傷或膀胱損傷。

2 結 果

本組35例手術時間15～25min，平均18.9min。住院時間2～5d，平均2.4d。術后即可恢復正常飲食。術后無精索損傷、內環口結扎過緊、皮下血腫、陰囊血腫、切口感染等近期并發癥，手術瘢痕極小。隨訪3～40個月，平均12.5個月，無睪丸萎縮及腹股溝疝復發，無切口疝發生。

3 討 論

從理論上講小兒腹股溝疝有自愈的可能，但絕大多數不能自愈。目前認為，手術是治療腹股溝疝的最好方法。隨著小兒年齡的不斷增長，疝塊逐漸增大，并可發生嵌頓、紋窄，故應早期治療。1歲兒童斜疝仍不能自愈或1歲以內巨大疝、嵌頓疝均應手術治療。術前應先治愈已存在的腹壓增高因素，如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等。

小兒腹股溝斜疝是常見病和多發病，一旦確診且無明顯禁忌證，絕大多數需要手術治療[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下手術治療小兒腹股溝斜疝已日趨成熟。腹腔鏡手術與傳統的經腹股溝管疝囊高位結扎術一樣，其手術的關鍵都是關閉疝內環口。與傳統手術比較，腹腔鏡下手術具有明顯優點：①腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝不破壞腹股溝管的解剖結構，在氣腹下精索和內環口顯示清楚，不損傷內環口周圍的精索血管、輸精管、膀胱等，有效避免開放手術的副損傷以及術后并發癥的發生[2]。該研究中27例術后均無精索損傷、內環口結扎過緊、皮下血腫、陰囊血腫、切口感染等近期并發癥。②腹腔鏡下疝囊高位結扎術在直視下進行，結扎部位在腹膜上，位置更高，能達到真正意義上的疝囊高位結扎，有效防止術后復發[3]。③通過腹腔鏡可發現對側疝和未閉的鞘狀突內口，并對發現的對側疝和鞘狀突內口及時高位結扎，避免對側疝的二次手術[4,5]。該組檢查中發現5例對側隱性內環口未閉，并同時行腹腔鏡下疝囊高位結扎術。④手術時間短，恢復快，損傷小，無需縫線，不留瘢痕[6]。應用腹壁縫合針在腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，具有切口小，損傷小，疼痛輕，操作簡單，手術安全，療效可靠，恢復快，術后復發率低，是比較理想的手術方式，值得推廣。

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