惡性梗阻性黃疸介入治療的價值分析

馬 凱 任金平 申翔宇 耿 偉 張緒吉 秦彩霞 戶明君 王輝霞

（河南省焦作市人民醫院放射科，河南 焦作 454002）

惡性梗阻性黃疸常由膽管癌、膽囊癌、胰腺癌以及轉移性腫瘤等所引起[1]。進一步發展可繼發膽道感染、肝功能衰竭等，威脅患者生命。及時、有效的解除膽道梗阻，是患者獲得進一步治療腫瘤的機會、提高生存質量、延長生命的重要手段。高齡患者往往沒有外科手術機會，介入治療風險也較大[2]。現將焦作市人民醫院介入科近3年來治療的惡性梗阻性黃疸患者227例，進行分析總結，探討介入治療的可行性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組惡性梗阻性黃疸患者共227例。男162例，女56例，年齡47～93歲，中位年齡65歲。其中肝癌31例，膽管癌95例，膽囊癌24例，胰頭癌48例，轉移癌29例。均以不同程度的皮膚、鞏膜黃染，上腹部疼痛不適，納差，大便呈灰白色等就診。查血清總膽紅素（STB）176～557μmol/L，平均值（346.2±21.7）μmol/L，經超聲、CT、MRI、MRCP等影像學檢查，明確膽道梗阻的存在和部位，其中肝外膽管梗阻65例，肝門部梗阻162例。黃疸病史7～35d。術前轉氨酶升高203例，血清尿素氮升高36例，低蛋白血癥94例，貧血133例，凝血功能異常28例。

1.2 方法

術前針對心、肺、肝、腎功能情況，給予支持治療，凝血酶原時間延長的，術前2d開始用止血藥，糾正凝血功能。術中檢測心電、血壓、血氧，并肌內注射杜冷丁50mg。操作在DSA引導下進行，局麻下用21G千葉針經右8～10肋間腋中線處穿刺右肝管，或經劍突下2cm、偏左2cm處穿刺左肝管。造影后再選一合適分支刺入，以導絲和導管配合，通過閉塞段。必要時再行遠端膽道造影。導絲深入十二指腸后，沿導絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5cm，然后沿導絲引入8.5F內外引流管。或不植入引流管，直接用明膠海綿條填塞肝穿刺道。部分患者僅植入引流管，未放支架。術后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，應用止血藥2d，廣譜抗生素5～7d。術后1、2、4周復查血生化，2周時造影并拔除引流管。

2 結 果

本組所有患者均一次性成功植入膽道內外引流管或/及金屬支架，解除膽道梗阻。其中內外引流管和支架同時植入者174例，單純植入支架10例，單純植入內外引流管43例。162例肝門部梗阻者，均僅開通一側優勢膽管。術后93.3%（211/227）的患者臨床癥狀得以明顯緩解和有效控制，大部分患者STB均持續下降，術后1周44.9%（102/227）STB降至術前1/2以下，術后2周63.9%（145/227）STB降至50μmol/L以下。轉氨酶也隨同膽紅素一起逐漸下降。術后4周86.3%（196/227）STB較術前下降＞25%，13.6%（31/227）退黃效果較差。5例術后30d內因肝或多臟器衰竭死亡。

術中26例患者出現膽心反射，血壓心率下降，及時發現后，停止操作，避免刺激膽道，觀察5～20min，均逐漸恢復正常。術后2周內178例患者出現間斷發熱，使用抗生素后好轉。112例引流物顏色發紅，均與24h內消失。6例膽道出血較重，經保守治療2d好轉。術后出現引流不暢47例，經導絲疏通后好轉。21例引流管移位，插入導絲進行調整后恢復正常。

3 討 論

惡性阻塞性黃疸可引起膽汁淤積，皮膚瘙癢，納差，嚴重影響患者生活質量。進一步發展可繼發膽道感染、肝功能損害，最后可導致肝臟及多臟器功能衰竭，因此及時、有效的解除膽道梗阻，恢復膽道通暢具有重要意義。

目前，解除膽道梗阻的方法主要有外科手術、經十二指腸鏡膽管引流術（ERCP）以及PTCD。大部分患者臨床分期較晚已失去外科手術根治的機會，ERCP時麻醉和和術中切開十二指腸乳頭的風險也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺針較細，對肝包膜損傷小，引流管填塞穿刺道可預防出血等優點，相對更為安全。

PTCD操作簡單，技術成功率可達100%。膽道疏通后93.3%的患者可有效退黃，STB水平下降，皮膚瘙癢消失，食欲增加，營養狀況改善，肝功能逐漸恢復。部分患者獲得了進一步治療腫瘤的機會。生活質量得以改善，生存期得以延長[3,4]。對于不能手術切除病變的惡性阻塞性黃疸患者，PTCD是最佳選擇[5]。

對肝外膽管阻塞及肝門部阻塞但尚未累及3級分支的，應與內外引流的同時植入金屬內支架。術后2周拔除引流管，方便患者日常生活、減少感染機會。但如出現腫瘤生長超出支架范圍或支架內膽泥淤積等原因導致膽道再次梗阻，則需重新穿刺。不植入引流管而僅植入支架時，患者不必等待2周拔管，可以減少住院時間，節省費用。但如患者食欲較差，飲食、大便較少時，則退黃較慢。

對于肝門部梗阻的患者，如對左右肝管分別開通，則創傷和手術時間相應增加，對膽道的刺激也增多，術中風險和并發癥發生率比單側開通要增加，而只引流優勢側也能得到滿意的退黃效果。基于以上考慮，建議只引流優勢側膽管。

并發癥中常見的有出血、感染、膽心反射、引流管移位、引流不暢等。少量出血，經保守治療可自止；出血量較大時需要動脈栓塞或外科手術止血。穿刺時囑患者屏氣、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋緣下進針等措施可有效預防。膽心反射的出現與造影時膽道內壓力過高、膽道內粗暴操作有關，應注意規范、輕柔操作盡量預防，術前肌內注射阿托品1mg可預防術中血壓心律過低。引流管移位多由患者呼吸幅度過大及意外牽拉造成，可透視下插入硬導絲進行調整。引流管內充滿膽泥、凝血塊等物時，可致引流不暢，可用導絲疏通。膽道逆行感染在內外引流時難以完全避免，可注意進食時關閉外引流、餐后30min再開放、引流袋放置不要過低、沖洗引流管時避免回抽等，盡量減少腸內容物進入膽道造成逆行感染的機會；本組有1例拔除引流管后腹水進入胸腔，為穿刺點過高所致，同時抽取胸、腹水后好轉。

惡性阻塞性黃疸患者，預后較差，但只要認真做好術前準備，選好手術方案，規范操作，術后正確處理出現的并發癥，PTCD仍是一種操作簡單、相對安全、退黃效果可靠的治療措施，對緩解患者癥狀、提高生存質量、延長生存期有較大價值。

[1] Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,et al.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration[J].Gan To Kagaku Ryoho,2006,33(5)：659-667.

[2] Speer AG,Cotton PB,Russell RC,et al.Randomised trial of endoscopic versus Percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice[J].Lancet,1987,2(8550)：57-62.

[3] 戴定可,翟仁友,于平.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].臨床放射學雜志,2001,20(4)：305-307.

[4] 曹志宏,劉怡文.高位膽道梗阻的CT表現及其診斷價值[J].實用醫學影像雜志,2002,3(4)：262-263.

[5] 賀能樹,吳恩惠.中華影像醫學介入放射學卷[M].北京：人民衛生出版社,2005：405.