難治性腎病綜合征治療進展分析

周武威

（廣西省崇左市人民醫院內科，廣西 崇左 532200）

難治性腎病綜合征（RNS）是指原發性腎病綜合征中經糖皮質激素治療后仍頻繁復發型、激素依賴型和激素抵抗型的腎病綜合征，但國外有學者認為RNS是指腎病綜合征患者用激素和其他免疫抑制治療6個月仍無效者[1]。近年來，新的治療藥物及方法不斷出現，對RNS的治療取得了較好的效果，現對其綜述如下。

1 甲基強的松龍沖擊治療

腎上腺皮質激素（以下簡稱激素）仍是治療腎病綜合征的首選藥物，已在臨床廣泛應用幾十年，其主要通過基因調控途徑與非基因調控途徑發揮作用，基因調控途徑低劑量有效，呈劑量依賴；非基因調控途徑大劑量起效，起效快，是沖擊治療的主要機制，被廣泛用于腎病綜合征的治療[2]。然而，對于RNS常規的激素療法常難以獲得滿意的療效，近年來甲基強的松龍（MP）沖擊療法（PT）越來越多被用于臨床。

2 環磷酰胺（CTX）沖擊治療

環磷酰胺是一種常用的細胞毒類免疫抑制劑，它能使細胞的DNA雙鏈斷裂，并且能與RNA及蛋白質結合，從而抑制細胞分裂和增殖，它還可以抑制B細胞及T 細胞功能。近幾年來，不少學者使用CTX沖擊療法治療RNS獲得良好療效。該藥副作用有出性腺損害、血性膀胱炎、胃腸道反應、白細胞減少等，孫嬙等[3]認為在選用CTX時需考慮其藥物不良反應，只有對頻繁復發的患兒，應用CTX治療利大于弊。

3 環孢素A（CsA）

CsA是一種選擇性較高的免疫抑制劑，其主要通過選擇性抑制輔助性T淋巴細胞，阻止其釋放細胞因子，使病變腎小球基底膜的電荷屏障及分子屏障得以恢復，從而減少尿蛋白的排出。簡珊等[4]回顧性分析CsA 聯合潑尼松治療27例兒童RNS，結果完全緩解15例，部分緩解9例，無效3例，總有效率88.9%，認為CsA聯合潑尼松治療RNA安全有效。雖然CsA不失為治療RNS的一種有效藥物之一，但目前尚無足夠的循證醫學證據證明此藥物的療效優于環磷酰胺，并且應用此藥治療緩解后容易復發，且其具有毒副作用特別是腎毒性，使其應用受到了一定的限制。

4 他克莫司（FK506）

FK506可與細胞性蛋白質（FKBPl2）相結合形成FKBPl2-他克莫司復合物，專一性地結合以及抑制T細胞神經鈣蛋白的活性，從而抑制T細胞的活化作用以及T輔助細胞依賴B細胞的增生作用。FK506在用于治療RNS上與環孢素A的療效相當，能減少SDNS的復發率，已經引起廣泛重視。近年來研究發現，FK506和CsA分子結構不同，但它們有類似的作用機制。目前在RNS的治療中尚沒有證據表明FK506比環孢素A有更好的療效。FK506也易導致嚴重的并發癥，如1型糖尿病等，由于FK506在用于治療RNS上，尚缺乏大樣本的隨機對照研究，其療效與不良反應有待進一步探討。

5 來氟米特（LEF）

來氟米特是一種新型免疫抑制劑，其可選擇性抑制核苷酸代謝，選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖、抗體形成，還可以抑制蛋白絡氨酸激酶及NF-κB的活性，從而發揮免疫抑制的作用。沈琪等[5]認為LEF是一種相對較為安全的免疫抑制劑，其療效并不優于其他免疫抑制劑。

6 霉酚酯酸（MMF）

MMF 作為一種新型的免疫抑制劑，具有口服生物利用度高、能特異性作用于淋巴細胞、無肝腎毒性和骨髓抑制副作用等特點，而受到人們的青睞。霉酚酸酯口服后能在體內轉化為具有生物活性的霉酚酸。MMF與傳統免疫抑制劑相比療效相當，但其有一個顯著的優點是肝臟、腎臟、骨髓毒性均低。但由于霉酚酸酯價格較貴，停藥后同樣存在復發情況，目前多數醫師主張它主要適用于傳統治療無效，不耐受的頻繁復發的腎臟患者。

7 抗凝治療

RNS患者常有不同程度的高粘滯血癥，而激素及利尿劑等藥物的應用，常加重此種并發癥。在治療過程中常用低分子肝素（LMWH）抗凝輔助治療，LMWH在發揮抗凝、抗栓作用，改善血液流變學的同時，可阻止免疫復合物的沉積，并可通過抗炎及調節細胞增殖作用，抑制系膜細胞增生，防止基底膜增厚，恢復基底膜的陰離子電荷屏障，改善腎臟病理變化，進而利尿、消腫，減少蛋白尿的產生。

8 中西醫結合治療

在中西醫結合治療的中醫藥治法中，以健脾益腎、活血化瘀、泄濁降脂為基本原則遣方用藥，從而提高RNS的完全緩解率、降低復發率，減少激素或免疫抑制劑副作用。然而中醫辨證治療復雜多變，辨證分型及治療用藥大多為各學者的經驗之談，這對后來學者來說是個較難掌握的治療過程，因此有必要進一步探索其標準化的中醫辨證分型及治療方案。

9 其他藥物治療

除了上述RNS的治療外，其他藥物的治療也在臨床中受到重視，如雷公藤多苷、長春新堿等，另外還有一些特異性免疫抑制劑正在或即將用于臨床如西羅莫司、白細胞黏附蛋白抗體等，這些藥物有很高的生物利用度，且藥物不良反應小，具有廣泛的臨床應用前景。

[1] 陳華,郝錦麗,任靜,等.腎病綜合征患兒頻復發相關因素分析及預后[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(5)：369-371.

[2] 郭英,唐靜.環磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征40例療效觀察[J].山東醫藥,2009,49(51)：55.

[3] 孫嬙,沈穎.MeTa分析評價環磷酰胺對兒童腎病綜合征的治療作用[J].中華兒科雜志,2006,3(44)：199-201.

[4] 簡珊,何艷燕,宋紅梅,等.環孢素A治療兒童難治性腎病綜合征療效觀察[J].臨床兒科雜志,2010,28(4)：330-333.

[5] 沈琪,李國民,盧思廣.來氟米特治療原發性腎病綜合征的系統評價[J].中國全科醫學,2009,(23)：2124-2129.