兒童過(guò)敏性紫癜的西醫(yī)治療進(jìn)展

舒 萍 張 君*

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多發(fā)生于2～8歲的兒童，男孩多于女孩；一年四季均有發(fā)病，以春秋二季居多[1]。近年來(lái)，兒童過(guò)敏性紫癜發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，感染、食物、藥物、花粉、蟲咬及預(yù)防接種等都可以作為致敏因素，使具有敏感素質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性及脆性增加，使血液外滲并伴發(fā)小血管炎。

本病一般預(yù)后良好，病程多為自限性，但部分病例可有遷延或反復(fù)，進(jìn)入慢性腎病變者預(yù)后較差。過(guò)敏性紫癜目前尚無(wú)特異性治療方法。西醫(yī)通常以去除病因、抗過(guò)敏、激素等藥物治療，取得了一定的療效。筆者通過(guò)查閱近年小兒過(guò)敏性紫癜方面的文章，從西醫(yī)對(duì)本病的治療方法入手，對(duì)HSP的治療進(jìn)展作一綜述。

1 一般治療

急性期臥床休息，積極尋找和去除致病因素，補(bǔ)充維生素，注意保持水電解質(zhì)平衡。如有感染，予有效抗生素或抗病毒藥物。

2 對(duì)癥治療

有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組胺藥物和鈣劑。腹痛時(shí)予解痙劑，消化道出血時(shí)應(yīng)禁食，必要時(shí)輸血。可靜脈滴注西咪替丁，推薦劑量為每日20～40mg/kg。

西咪替丁為H2受體拮抗劑，主要用于腹型HSP，對(duì)控制皮疹和減輕內(nèi)臟損害效果較好，其可能的治療機(jī)制與抗組胺和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。西咪替丁能結(jié)合Ts細(xì)胞的H2受體抑制組胺或促胃泌素刺激引起的胃酸分泌，減輕患者疼痛[2]，不少報(bào)道肯定西咪替丁治療腹型HSP的療效[3]，但目前有研究發(fā)現(xiàn)奧美拉唑治療兒童過(guò)敏性紫癜伴消化道出血的療效優(yōu)于西咪替丁。郭惠梅等[4]觀察奧美拉唑治療兒童過(guò)敏性紫癜伴消化道出血的療效，治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用奧美拉唑，對(duì)照組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用西咪替丁，治療1周后結(jié)果顯示：治療組總有效率96.7%，顯著高于對(duì)照組總有效率73.4%（P＜0.05），奧美拉唑治療兒童過(guò)敏性紫癜伴消化道出血優(yōu)于西咪替丁。

3 糖皮質(zhì)激素

單獨(dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時(shí)，無(wú)激素使用指征。當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重消化道病變、特別是出血時(shí)；或嚴(yán)重紫癜性腎炎，表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)；或患兒表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎時(shí)，可使用激素口服，靜脈滴注或沖擊治療。激素對(duì)緩解關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀有著肯定療效[5]，激素可有效緩解患兒急性期腹痛、關(guān)節(jié)痛，但卻不能預(yù)防腎臟損害的發(fā)生，亦不能影響預(yù)后。臨床上常用潑尼松每日1～2mg/kg，分次口服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍每日5～10mg/kg靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用，急進(jìn)性腎炎時(shí)用甲基潑尼松龍沖擊治療，每次10～30mg/kg（總量＜1g），每日或隔日1次，3次為1個(gè)療程，繼之改為潑尼松口服，并逐漸減量。

雖然腎上腺皮質(zhì)激素可抑制抗原-抗體反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，減輕血管炎和組織水腫，對(duì)改善過(guò)敏性紫癜的皮疹、關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀有肯定的療效，但使用激素不能控制皮膚紫癜的再發(fā)，對(duì)腎臟并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)預(yù)防及治療作用。目前有學(xué)者認(rèn)為HSP的腎臟受累對(duì)于絕大多數(shù)患兒而言難以避免，主張?jiān)缙凇⒆懔孔惘煶淌褂锰瞧べ|(zhì)激素以緩解HSP急性期癥狀，并可防治遠(yuǎn)期的腎臟受累[6]。

4 免疫抑制劑

免疫抑制劑能選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能，多用于重癥紫癜性腎炎激素治療效果不佳時(shí)，目前常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯等。免疫抑制劑主要作用于細(xì)胞周期的有絲分裂期，抑制免疫活性細(xì)胞的分化，增生，從而影響效應(yīng)細(xì)胞，它通過(guò)改變DNA的合成，干擾細(xì)胞繁殖而起作用。

環(huán)磷酰胺：可減少B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體、抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性免疫，不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，骨髓移植，性腺抑制，出血性膀胱炎、肝損傷、脫發(fā)、誘發(fā)惡性腫瘤等，尤其是性腺抑制，與環(huán)磷酰胺的總量和療程有關(guān)[7]。對(duì)于激素聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺治療紫癜性腎炎，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了其有效性；而環(huán)孢素尚待進(jìn)一步明確[8]。

霉酚酸酯（MMF）：過(guò)敏性紫癜性腎炎HSPN是最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，臨床多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒類藥物如環(huán)磷酰胺治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥物易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，尤其是環(huán)磷酰胺長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)帶來(lái)性腺毒性；另外，部分重癥HSPN患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療仍難以奏效。霉酚酸酯（MMF）具有較獨(dú)特的免疫抑制效應(yīng)，可抑制免疫及其介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，近年來(lái)成為治療小兒HSPN的新手段。有研究表明MMF能減輕系膜細(xì)胞增殖性病變和細(xì)胞外基質(zhì)成分，從而改善病變腎組織形態(tài)學(xué)異常[9]。徐達(dá)良等[10]觀察霉酚酸酯治療兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎的療效及其對(duì)腎組織Ⅳ型膠原水平的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：MMF聯(lián)合激素治療降低HSPN患兒尿蛋白的幅度優(yōu)于激素療法，能明顯減弱因HSP而造成腎組織Ⅳ型膠原的表達(dá)，表明霉酚酸酯有改善腎組織形態(tài)學(xué)異常的作用。

但有學(xué)者提出環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、霉酚酸酯等免疫抑制劑及血漿置換用于HSP腎病治療的遠(yuǎn)期療效都沒(méi)有肯定的評(píng)估[11]。

5 抗凝治療

5.1 阻止血小板聚集和血栓形成的藥物治療

過(guò)敏性紫癜多伴有高凝血狀態(tài)，故可采用阻止血小板聚集和血栓形成的藥物治療，臨床常用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫（潘生丁）。阿司匹林推薦劑量為每日3～5mg/kg，或每日25～50mg，每天一次服用；阿司匹林具有抗血小板黏附和聚集的作用，防止血栓的形成，降低血液黏滯度，同時(shí)它通過(guò)抑制TXA2的形成，抑制TXA2所導(dǎo)致的血管痙攣，從而改善組織器官缺血缺氧，修復(fù)壞死組織，使疾病得到控制和康復(fù)。雙嘧達(dá)莫為磷酸二酯酶峰抑制劑，能使AMP升高、ADP下降、抑制PLT聚集及釋放，大劑量可使GMP遁透性下降，使尿蛋白下降，改善腎功能[12]。推薦劑量為每日3～5mg/kg，分次服用。

5.2 肝素

每次0.5～1mg/kg，首日3次，次日2次，以后每日1次，持續(xù)7d。由于本病存在高凝狀態(tài)，近年有使用小劑量肝素預(yù)防紫癜腎炎的報(bào)道[13]。肝素鈉120～150U/（kg·d）加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)5d；或皮下注射肝素鈣10U/kg，連續(xù)7d。

5.3 尿激酶

每日1000～3000u/kg靜脈滴注。

5.4 其他

鈣通道拮抗劑如硝苯吡啶每日0.5～1.0mg/kg，分次服用，非甾體抗炎藥如消炎痛每日2～3mg/kg，分次服用，均有利于血管炎的恢復(fù)。

6 丙種球蛋白

對(duì)于危重患者，如消化道出血，腹痛劇烈，腎臟受累嚴(yán)重患兒，可使用大劑量丙種球蛋白400mg/（kg·d），3～5d，可有效緩解癥狀[14]。

有研究將65例混合型過(guò)敏性紫癜患兒分為丙球組和激素組，各組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，丙球組32例加用靜脈用凍干丙種球蛋白400mg/（kg·d）靜脈緩慢滴注；激素組33例加甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/（kg·d），2h靜脈滴入，兩組均連用3d，觀察臨床表現(xiàn)消失時(shí)間和3個(gè)月時(shí)的腎損傷情況，結(jié)果：兩組患者的近期總有效率比較、腹痛關(guān)節(jié)癥狀消失時(shí)間比較及病初和治療2周時(shí)腎損害發(fā)生率的比較上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是丙球組在皮疹消退時(shí)間及住院天數(shù)上均短于激素組（P＜0.01），隨訪3個(gè)月時(shí)腎損害發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明：加用丙種球蛋白治療HSP可縮短病程，治療預(yù)防紫癜性腎炎優(yōu)于激素。

姜巍等[15]采用丙種球蛋白200～300mg/（kg·d），日1次靜脈滴注，連用3d，治療小兒腹型過(guò)敏性紫癜35例，總有效率94.29%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：丙球的應(yīng)用可縮短了便血和皮疹消退時(shí)間。同時(shí)提出丙種球蛋白治療過(guò)敏性紫癜的機(jī)制可能在于：①清除潛在感染，消除過(guò)敏原；②人血丙種球蛋白中IgG亞類組成接近正常人生理狀態(tài)，可使患兒血清IgG及各亞型恢復(fù)正常；③改變抗原與抗體的比例，使免疫復(fù)合物變小，被機(jī)體清除而不易沉積，從而減輕Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)造成的損傷，改善癥狀；④降低IgE水平，從而減輕Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的毛細(xì)血管損傷；⑤反饋性抑制抗體產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕免疫紊亂。

7 血液凈化技術(shù)的應(yīng)用

血液凈化是指利用一定的儀器和設(shè)備，將患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)一定程序清除體內(nèi)某些代謝廢物或有毒物質(zhì)，再將血液引回體內(nèi)的過(guò)程。包括血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、腹膜透析、血漿置換療法等。

近年來(lái)血液凈化技術(shù)已用于治療重癥HSP，尤其是多次復(fù)發(fā)且藥物治療效果欠佳的HSP及重癥HSPN（HSP nephritis）患兒，采取血液灌流或血漿置換治療已取得明顯療效。

7.1 血漿置換（PE）

血漿置換屬于血液凈化技術(shù)的一部分，是通過(guò)血漿分離器將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，將血漿中的致病成分選擇性分離后棄去，然后將血漿的其他成分及所補(bǔ)充的平衡液或清蛋白回輸體內(nèi)，從而達(dá)到清除某些疾病的相關(guān)致病因子的目的。通過(guò)血漿置換清除的致病因子包括自身免疫學(xué)疾病的抗體（IgG、IgM等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的低密度脂蛋白等（PE還能有效降低機(jī)體的炎性反應(yīng)因子，從而緩解這些因子對(duì)組織的損傷）。由于血漿置換能直接和快速的清除一些直接導(dǎo)致疾病的致病因子，具有通過(guò)口服和靜脈注射的免疫抑制劑所不能達(dá)到的優(yōu)勢(shì)，故目前廣泛的應(yīng)用于免疫性和代謝性疾病的治療。臨床和實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，血漿置換可清除免疫復(fù)合物和細(xì)胞因子、補(bǔ)體等促炎介質(zhì)[16,17]。

血漿置換主要用于過(guò)敏性紫癜伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的和急進(jìn)性腎炎型紫癜性腎炎（腎臟病理多為新月體腎炎）的治療，但目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其確切臨床療效。尚不能作為過(guò)敏性紫癜和紫癜性腎炎的一線治療方案[18]。

血漿置換是治療重癥HSP伴嚴(yán)重的胃腸道出血的有效方法，對(duì)急進(jìn)性HSPN是有益的治療手段，有國(guó)外學(xué)者[19]研究單獨(dú)用血漿置換治療兒童重癥HSPN、IgA腎病的臨床療效，結(jié)果顯示只應(yīng)用血漿置換療法也能得到很好的恢復(fù)。

7.2 血液灌流（HP）

是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的吸附罐內(nèi)，通過(guò)吸附劑的物理作用，清除某些內(nèi)源性或外源性毒物，達(dá)到血液凈化的目的。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院吳玉斌[20]治療5例腹痛伴嚴(yán)重消化道出血的HSP患兒，血液灌流后腹痛減輕并減少激素用量，并未加重消化道出血，另2例反復(fù)出現(xiàn)皮疹的患兒3次灌流后隨訪6個(gè)月皮疹無(wú)復(fù)發(fā)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察，作者提出血液灌流療法明顯優(yōu)于血漿置換的觀點(diǎn)，因?yàn)檠汗嗔鞅苊饬搜簜鞑ゼ膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)。

7.3 血液透析（HD）

是利用半透膜原理，通過(guò)滲透、擴(kuò)散與超濾作用，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，達(dá)到凈化血液并糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

閔月等[21]認(rèn)為對(duì)HSP的治療，清除各種免疫復(fù)合物及細(xì)胞因子至關(guān)重要。但單一的HP不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，而HP聯(lián)合血液透析（HD），可利用HD有效清除與血漿蛋白結(jié)合力較低、溶于水的小分子物質(zhì)，排泄部分代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)利用HP的吸附作用，清除脂溶性及不溶于水的中分子物質(zhì)，結(jié)合二者之長(zhǎng)，從而達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的目的。

黃心影等[22]和饒淑琴等[23]采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療兒童重癥過(guò)敏性紫癜3～5次后皮疹漸消退，腹痛及關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕且持續(xù)時(shí)間縮短，潛血陽(yáng)性發(fā)生率及明顯血便持續(xù)時(shí)間減少，同時(shí)結(jié)合抗過(guò)敏治療，均痊愈出院。

王崢等[24]對(duì)于HSP患兒早期采用積極激素聯(lián)合血液灌流技術(shù)，取得了較好的療效，能較快緩解HSP患兒腹痛，有效減輕HSP患兒皮疹復(fù)發(fā)，是否能夠防治腎臟損害，具體數(shù)據(jù)尚待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)中。

8 HSP治療的展望

近年來(lái)，兒童過(guò)敏性紫癜發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，疾病的預(yù)后與腎臟的受累程度有關(guān)，HSP目前尚無(wú)特異性治療方案，西醫(yī)治療主要以去除病因、抗過(guò)敏、激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，以緩解臨床癥狀為主，并不能延緩HSP病程，更不能預(yù)防腎損害的發(fā)生。尤其是在腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用過(guò)程中，對(duì)腎炎治療易反復(fù)，撤藥困難，成為目前西醫(yī)治療存在的主要問(wèn)題。近年來(lái)血液凈化技術(shù)的應(yīng)用為治療重癥HSP，尤其是多次復(fù)發(fā)且藥物治療效果欠佳的HSP及重癥HSPN的治療開辟了新的路徑，目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療取得了一定的進(jìn)展，二者結(jié)合治療，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)一步提高本病療效。

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