內鏡治療大腸息肉臨床療效觀察

徐存美 王秀蓮 栗 鵬*

（1 錫林浩特市人民醫院內科，內蒙古 錫林浩特 026000；2 包頭醫學院第二附屬醫院ICU病房，內蒙古 包頭 014030；3 內蒙古消化病研究所，包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 包頭 014030）

腸息肉有癌變的可能，尤以腺瘤性息肉的癌變率為最，但腸息肉多無明顯的臨床表現，隨著內鏡的廣泛使用，腸息肉的檢出率也不斷增加。就大腸息肉而言，一般有條件者，均應予以摘除，內鏡治療因其經濟、創傷小、操作簡單等特點被廣泛運用于腸息肉的切除治療。常根據息肉的部位、形態及息肉的大小等臨床特點選擇不同的內鏡治療方法，其中又以高頻電凝電切術為最常用的方法[1]。現將2008年12月至2010年12月于我院就診的60例內鏡檢查發現并治療的大腸息肉患者的臨床資料及隨訪結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者，男40例，女20例，年齡9～76歲，主要以便血、黏液血便為主要臨床癥狀就診（14例），其次是腹痛、腹脹、大便次數增多等癥狀（46例）。多發息肉25例，最多者有20余枚；單發息肉35例，共約123枚。最大息肉為6.0cm×4.0cm，最小為0.3cm×0.6cm；息肉直徑≤1.0cm者100枚（81.3%），1cm＜息肉直徑≤2cm者15枚（12.2%），息肉直徑＞2.0cm者8例（6.5%）。其位置分布以直腸及乙狀結腸為最多（64枚，52.0%），依次下來是橫結腸（33枚，26.8%）、降結腸（18枚，14.6%）以及升結腸（8枚，6.5%）。按病理活檢分類，則以乳頭狀腺瘤為最（27例，45.0%），依次下來為炎性息肉（21例，35.0%）、絨毛狀腺瘤（6例，10.0%）、混合性腺瘤（5例，8.3%）以及幼年型息肉（1例，1.7%）。

1.2 治療方法

根據息肉的部位、大小及形態等特點選擇不同的內鏡治療方法，主要有高頻電凝電切術、高頻電灼術及活檢鉗咬除等。

1.3 觀察指標

隨訪觀察經內鏡治療后的臨床療效，包括息肉的復發及癌變率，術后并發癥的發生情況等。

2 結 果

2.1 本組病例中，44例患者行高頻電凝電切術，13例患者行微波凝固術治療，3例患者行活檢鉗咬除，123枚息肉全部摘除。

2.2 息肉電切后大多出現局部少量滲血，多能自行停止而無需特殊處理。7例患者出現電切中出血，但均在內鏡治療下得到有效控制，未出現需輸血或手術治療病例。內鏡治療中的止血方法有于局部噴灑或注射腎上腺素，或用尼龍線圈套結扎，或用止血夾等[2]。

2.3 本組中最常見的病變是乳頭狀腺瘤，占45.0%，其次是炎性息肉，占35.0%。全瘤病理證實，部分腺體發生癌變2 例，行手術予以切除，未發現淋巴結轉移。本組共隨訪病例55例，隨訪率達91.7%，并復查腸鏡。隨訪時間6～60 個月，平均26個月。其中9例隨訪患者息肉復發，再次在內鏡下行電切治療。

3 分析及討論

大量流行病學資料顯示，大腸息肉的男性檢出率高于女性。直腸及乙狀結腸為大腸息肉的好發部位。大腸息肉以乳頭狀腺瘤為最。

大腸息肉是一種癌前病變，其復發率及癌變率均較高。大量的研究資料表明，腺瘤的癌變率最高，其癌變率達1.4%～9.4%。在本組資料中的癌變率為3.3%，與此相符。從腺瘤發展到癌大概需要花10年的時間，是一個逐漸演變的過程。傳統的治療方法多采用外科手術治療，但對其術后復發較難處理。內鏡下切除治療因其經濟、安全、創傷小、恢復快、操作簡單等優點被廣泛運用于腸息肉的切除治療，解決了以往外科手術無法處理的難題。

目前內鏡下治療大腸息肉的方法有很多，且每種方法都有幾種不同的治療方式，常根據設備的特點，息肉的解剖部位、數目、大小、形態以及息肉表面和基蒂的特征等選擇最適宜的治療手段。不同的方法各有其優勢，我們認為高頻電凝電切術對組織的破壞較小，有利于收回全瘤進行病理檢查。微波凝固術則較難取得滿意的活組織以作病檢。對微小無蒂或亞蒂的息肉（直徑＜ 0.5cm），可直接在腸鏡下用活檢鉗摘除（單發息肉）或行微波凝固術治療（多發息肉），若是多發息肉大小不一則采用高頻電凝電切術；對于直徑＞ 0.6cm的有蒂或亞蒂息肉根據日本山田分類，Ⅲ型與Ⅳ型采用高頻電一次切除，Ⅰ型和Ⅱ型根據具體情況分次切除，若殘基較大，則輔以高頻電灼術或微波凝固術予以徹底治療；對于寬基蒂息肉行微波治療時，應施以灼燙并達黏膜水平面為宜，以避免術后潰瘍出血或影響創面的愈合時間，對亞蒂腺瘤燒灼面深度可適當放寬。若息肉較大很難懸空于腸腔時，則選用息肉與腸壁密切接觸法予以切除，并使息肉接觸腸壁面積＞切割面積，避免損傷對側腸壁。對于巨大廣蒂息肉或癌變不宜選用內鏡下切除者，則取活檢組織送病理診斷，以后行手術治療。根據息肉解剖部位、大小、數目、以及頭端指向選擇直接圈套法、順套法、逆套法或分次圈套法予以切除。對于術中不能離斷的蒂息肉，不應強行收緊圈套器將其蒂部離斷，避免電凝不徹底而導致出血，只需將蒂部圈套器收入組織內，術后自會因組織缺血壞死、潰瘍而自行脫落。本組1 例降結腸近脾曲處直徑為2.5 cm 的蒂息肉，術中未能完全離斷，術后一周復查息肉已脫落。

內鏡治療大腸息肉最常見的并發癥是出血及穿孔，術后應仔細觀察凝切部位是否有出血，若有出血應及時處理。治療結束盡量抽盡腸內氣體，以免術后誘發腸穿孔，本組全部病例均無出血或腸穿孔等并發癥發生。

術前應做好腸道準備，做到清潔無殘渣，并保證達到充分換氣，本組病例均以甘露醇做腸道準備，未出現氣體爆炸。術后患者應避免過早進食，避免誘發遲發性出血及穿孔。本組患者術后均禁食24h，流質飲食2～3d，術后1周根據切除息肉的解剖部位、大小、形態等特征決定是否復查及復查的方法。

由于大腸息肉的臨床表現不顯著，因此內鏡治療后的隨訪多通過腸鏡檢查完成，但因術前準備及檢查過程中的痛苦，使患者的依從性受到限制，增加了術后隨訪的難度，因此應制定出合理、簡便、痛苦較小的復查方案，以保證隨訪的順利進行。復查可發現初診遺漏和復發病灶，能及時發現并處理新的病變。術后首次隨訪時間應根據切除息肉的情況具體而定，炎性息肉一般時間可稍長，6～12個月；腺瘤性息肉因其復發率及癌變率較高，則隨訪時間以術后3～6個月復查一次為宜。復查2～3次后根據情況再決定是否繼續隨訪及隨訪時間。研究表明，年齡越大其復發率及癌變率越高，因此對高齡及多發較大息肉或寬基蒂息肉的病例，隨訪間隔時間應適當縮短，而非腫瘤性息肉且無異型增生者，因無惡變可能，則不必常規復查，以避免造成不必要的痛苦及資源浪費。

[1] 吳和順,陳鍵林,馬佩炯,等.內鏡下高頻電凝切除大腸息肉512例臨床分析[J].實用全科醫學,2008,6(5)：477-478.

[2] 汪朝惠,王艷惠,楊凱成.內鏡下高頻電凝電切術治療大腸息肉895例臨床分析[J].臨床研究,2009,47(15)：128-129.