局麻下腹股溝疝無張力修補術的體會

黃福才 鄭旭輝 華滬瑋

（1 廣東省龍川縣人民醫院二外科，廣東 龍川 517300；2 廣州醫學院第一附屬醫院微創外科中心普外科，廣東 廣州 510120）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組158例，男134例，女24例，年齡20～82歲，平均54.32歲。腹股溝初發疝148例，復發疝10例，嵌頓疝17例，其中單側疝147例，雙側疝11例。根據中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組分型標準（2003年）[1]，Ⅱ型疝138例，Ⅲ型疝27例，Ⅳ型疝4例。

1.2 觀察項目

患者年齡，疝環缺損大小，疝類型及部位，手術時間，住院時間，費用，恢復正常活動時間，并發癥，隨訪有無復發。

1.3 使用材料

使用強生PROLENEMesh XAPMM3平片補片，大小為15cm×15cm。不可吸收單股縫線和可吸收縫線。

1.4 手術方式

術前30min肌內注射杜冷丁50～75mg，患者取平臥位，術野常規消毒鋪巾和皮膚保護膜。

1.4.1 手術切口

取腹股溝韌帶中點上方1～1.5cm處至同側恥骨結節連線為切口，長4～5cm。

1.4.2 局麻方法

2%利多卡因10～15mL，加等量生理鹽水稀釋至1%利多卡因20～30mL，加入1～2滴腎上腺素進行局部麻醉。先于切口外側點向同側髂前上棘方向，分淺中深三層扇形注入5mL麻藥。于切口內側點向同側恥骨結節方向，分淺中深三層扇形注入5mL麻藥。于切口處進行皮下浸潤麻醉（腹外斜肌鍵膜前）。切開腹外斜肌腱膜之前，于腱膜下注入麻藥2～3mL。可在游離疝囊時，在疝囊和精索內輸精管之間追注入2～3mL麻藥。

1.4.3 手術方法

①切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，用手指或紗布鈍性分離腹外斜肌腱膜的內外側，充分游離出足夠的第一間隙以容納補片（外側至腹股溝韌帶內面，內側至聯合腱、弓狀緣）。②斜疝將疝囊自精索內銳性解剖出來，并將疝囊頸從腹橫筋膜的纖維包繞中游離出來。③直疝在精索的后方Hesselbach三角區內找到疝囊，于疝囊的基底部環形切開腹橫筋膜，可見腹膜外脂肪。④向疝環內逐漸塞入一塊血墊，結合手指鈍性分離并交替進行，充分游離出足夠的第二間隙以容納補片（以疝環為中心直徑10cm的腹膜前間隙），過大的內環應縫合縮小。⑤根椐患者情況，用聚丙稀平片自行裁剪制作成與PHS一樣的補片，上下片間用不可吸收線縫合3～4針固定。⑥將橢園形的上片沿長軸對折，并用中彎鉗鉗夾至其連接部，把圓形下片以鉗尖為中心疊成傘狀，送入腹膜前間隙，并保持上片長軸與腹股溝韌帶平行，拉出橢園形上片，展平第二間隙內的圓形下片。下片外上緣超過內環，內緣超過腹直肌外側緣，下緣超過恥骨支。⑦展平第一間隙內的橢園形上片，上片并剪一豁口套入精索，縫合缺口并固定于腹股溝韌帶上一針；上片的內側端縫合二針固定于恥骨結節上；均使用不可吸收線縫合。⑧將精索復位，用可吸收線縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。術后沙袋常規壓迫傷口。

2 結 果

手術時間30～60min，平均41min，術后無需鎮痛，進食無限制，2h后可下地活動，尿潴留1例（停留尿管處理），無陰囊積液或血腫、無切口感染等，住院時間3～6d，平均4.2d，費用3200～4000元，平均3500元，恢復正常活動時間，術后3個月電話隨訪，早期2例復發，無傷口疼痛不適，患者及家屬滿意。

3 討 論

3.1 外科手術正沿著規范性、替代性、顯微性及微創性方向發展。微創是一種理念，用最小的損傷完成同樣的治療，達到更好的治療效果。目前無張力疝修補術后復發率大宗報道均小于1%[2]。因此，復發率不是評價無張力疝修補術療效的唯一指標。判定手術是否微創，應包括手術的時間、術式和創傷；麻醉的選擇、時間和方式；術后的恢復、痛疼和感受；住院的時間和總費用；術者操作的難易和能否推廣等，尤其患者及家屬滿意程度。常識告之全麻、硬膜外麻較局部浸潤麻醉創傷大，手術和麻醉時間延長創傷增大，將腹壁手術移至腹腔或腹膜外創傷增大，操作難度加大是必延長手術時間和影響推廣，故TAPP和TEP是美容手術，而非微創手術，我們的體會局麻下無張力疝修補術是較為微創疝治療。

3.2 局麻醉要點

①術前30min肌內注射杜冷丁50～75mg，以加強局麻效果。②一側疝局麻藥用量1%利多卡因20～30mL。③利多卡因加入1～2滴腎上腺素，分淺中深三層扇形向恥骨結節和髂前上棘注入浸潤阻滯麻醉。④剪開腹外斜肌腱膜前再向肌膜下注入麻藥，游離疝囊時，在疝囊和精索內輸精管之間追注麻藥。采用局麻對重要器官干擾少，不影響患者早期下地活動和膀胱功能。其具有最高的安全性及最低的并發癥發生率和最少費用[3]。

3.3 無張力疝修補術式和補片種類繁多，都離不開針對腹壁三個薄弱環節的基本修補方法。①加強腹股溝管后壁的Lichtenstein平片修補法[4]：是將補片置于內斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。②充填疝環口的Plug手術[5]。③加強腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔腹膜前修補的Stoppa手術[6]。核心是加強第一間隙、第二間隙和堵塞內環。都能滿足這些要求理想的補片是PHS補片。為符合國情用15cm×15cm聚丙稀平片，自行裁剪制作一個類似PHS的補片，對外科醫師是一件輕而易舉的事。

3.4 操作要點

固定好補片，減少補片移動，選用合適的修補材料，游離出足夠的空間以及高位結扎需徹底等手術因素在疝復發的過程中占有主導地位[7]。①第一間隙（腹外斜肌腱膜下間隙）和第二間隙（腹膜外間隙）游離要足夠大，確保上、下補片能充分展開和展平。剪開腹橫筋膜，見腹膜外脂肪及Cooper's韌帶，確認進入腹膜外間隙。橢圓形上補片的內側端縫合二針固定超過恥骨結節緣1～2cm，且針距為1～2cm，防止疝復發由此突出。②較大的內環要縫合縮小，防止下補片懸吊未能充分展開，和因腹壓增加下補片前移。無需打開疝囊，電刀下銳性游離疝囊。③第二間隙的游離注意保護腹壁下血管，防止誤傷出血。用不可吸收縫線固定補片，因多股絲線可藏匿細菌，易發生感染。④各層組織縫合用可吸收縫線，皮膚用免縫膠布。固定補片及縫合各層組織不應有張力。補片縫合固定不宜過于靠邊，防補片纖維撕脫而固定不牢靠。⑤裁剪上下補片大小適應，上補片完全覆蓋腹股溝區，下補片覆蓋內環、直疝三角區和股環。2例復發與操作有關，第二間隙的游離不夠，下補片沒能充分展開，覆蓋恥骨肌孔，及上補片的內側端二針縫合恥骨結緣。

3.5 疝修補術是無菌手術，做好皮膚清潔準備，剔除體毛防止損傷皮膚，術中徹底消毒。術前30min預防性使用抗生素，徹底止血，電刀下銳性游離，不能使用絲線縫合固定補片，無菌操作是防止感染的最好方法。

3.6 疝修補材料分兩大類：人工合成生物材料（biomaterial）和生物材料（bioiogical）。而人工合成生物材料的核心是聚合體（polymer），常用有聚丙烯、聚脂和聚四氟乙烯，均為不可吸收的。有單絲、雙絲、多絲編織成的網片，也有加入可吸收材料編織成的網片。植入人體內后誘發的炎癥性異物反應和連續增強的纖維化，形成由補片與炎性細胞、纖維母細胞、膠原纖維共同形成的瘢痕[8]。

隨著真正微創的腹股溝疝修補手術方式的推廣，操作簡單，安全可靠，術后疼痛輕，制動時間短，恢復快，住院時間短，費用較低，并發癥少，患者和家屬滿意度提高，成為門診手術，為進一步減少醫療費用支出和醫療資源的浪費提供保障。

[1]中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實踐,2004,9(1)：84.

[2]Reuben B,Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia[J].Advances in Surgery,2006,40：299-317.

[3]王康,王波,胡陽等.腹股溝疝無張力修補術的麻醉選擇[J].臨床外科雜志,2006,14(12)：706-707.

[4]Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension free hernioplasty[J].Am J Surg,2007,157(2)：188.

[5]Andersson B,Hallen M,Leveau P,et al.Laparoscopic ext raperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair ：a prospective randomized trial[J].Surgery,2007,133(5)：464.

[6]Stoppa KE,Rives JL.The use of Dacron in t he hernias or the groin[J].Surg Clin N Am,2007,64(2)：269.

[7]周太成,陳雙,周軍,等.無張力疝修補術后腹股溝疝復發原因及再手術方法探討[J].臨床外科雜志,2006,14(11)：797-980.

[8]馬頌章.疝和腹壁外科手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社,2008：256.