18F-FDG PET/CT顯像在不明原發灶淋巴結轉移癌中的應用價值

張 倩，李亞明，李雪娜

（中國醫科大學附屬第一醫院核醫學科，遼寧 沈陽 110001）

原發灶不明的淋巴結轉移癌 （Metastatic lymph node carcinoma of unknown primary site，LCUP）是指各部位淋巴結經活檢或針吸病理細胞學證實為轉移癌，而經反復仔細全面的常規檢查，仍查不到原發灶的轉移癌（不包括淋巴瘤），這類原發灶不明的轉移性腫瘤約在腫瘤中占2.3%~4.2%[1]，患者預后差，從診斷開始，其平均中位生存期大約2~10個月[1]，3年生存率11%，5年生存率6%[2]。由于原發灶不明，其治療是臨床醫生面臨的一道難題。一些研究已經揭示了在原發灶不明的腫瘤患者中，找到原發灶的患者的生存率比最終未找到的患者生存率要高[3-4]。因此，原發灶的診斷有助于制定合理的治療方案，指導手術和放療，提高療效。

1 PET/CT顯像原理

18氟-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描 （18F-FDG-positron emission computed tomography，18F-FDG-PET）是一種核醫學顯像技術，它的原理是根據腫瘤細胞的高代謝和迅速增殖的特點，利用18氟-脫氧葡萄糖 （18-fluorine fluorideoxyglucose，18F-FDG）在正常組織與腫瘤組織的代謝率的不同，通過檢測其放射線而成像。脫氧葡萄糖（FDG）是葡萄糖的結構類似物，經靜脈注射后通過與葡萄糖相同的轉運載體進入細胞，參與葡萄糖的代謝過程，在葡萄糖代謝旺盛的組織細胞內，18F-FDG大量積聚，PET顯像表現為放射性濃聚灶。SUV是PET檢查中最常用的半定量分析指標，可反映局部組織代謝情況，是診斷與鑒別良、惡性的一項相對客觀的指標。

PET顯像能提供功能代謝信息，對常規影像檢查不能找到原發灶的腫瘤患者，11.1%~63.2%的病人能找到原發灶[4-7]，PET對局部組織的分辨能力和解剖的定位較CT、MRI有其局限性，而且檢測結果取決于病灶對FDG的攝取量（受腫瘤的大小、細胞的活性、是否有出血壞死等因素的影響），假陽性率較高；CT圖像能提供準確的定位和精細的局部解剖信息，但無法提供功能代謝信息，一些腫瘤病灶的形態特點不典型或與正常鄰近組織反差不明顯、病灶小和位置隱蔽等因素使其對腫瘤病灶的檢出率低，容易漏診。PET/CT正是實現了PET與CT兩種設備的同機整合與兩種圖像的同機融合，顯像融合了功能代謝信息和解剖形態信息，形成了兩種先進技術的優勢互補，具有極高的性能與臨床應用價值，PET/CT顯像與PET顯像相比，PET/CT能對病灶進行準確的定位，能提供病灶的解剖形態學信息，PET/CT對腫瘤診斷的準確性比PET高 20%~40%[8]，不僅提高了LCUP患者原發灶的檢出率，而且還可發現常規檢查方法尚未發現的局部或遠處轉移病灶，有助于臨床醫生及時調整疾病分期、選擇適當治療方案，對改善患者預后、提高患者生存率有重要意義。因此，18FFDG PET/CT全身顯像在尋找LCUP患者原發灶中具有重要價值。

2 PET/CT的作用及對治療的影響

2.1 PET/CT可以確定原發灶

鄭容等[9]對54例病理細胞學診斷為轉移性腫瘤的患者進行了18F-FDG PET/CT顯像，41例（41/54，75.9%）檢出原發灶，13例（13/54，24.1%）未發現原發灶，35例（35/54，64.8%）PET/CT發現其他影像學手段未發現的新病灶。Gutzeit等[10]用PET/CT對45例原發灶不明的轉移性腫瘤進行了研究，PET/ CT檢出了33%的原發灶。Nanni等[11]用PET/CT對21例原發灶不明的轉移性腫瘤進行了研究，PET/CT檢出了57%的原發灶。胡瑩瑩等[12]對93例病理學診斷為頸淋巴結轉移瘤的患者行18F-FDG PET/CT顯像，PET/CT明確診斷原發灶40例，均經病理或臨床證實，陽性預測值100%；PET/CT可疑診斷28例，經病理證實為原發灶16例，其陽性預測值57.1%；PET/CT原發灶檢出率為60.2%（56/93），提示了PET/CT在對原發灶不明轉移癌 （Carcinoma of unknown primary site，CUP）是一種有效的檢查手段。Freudenberg等[13]研究表明，CT、PET、PET+CT及PET/CT對21例CUP患者原發灶的檢出率分別為23%、52%、52%和57%，假陽性率分別為14%、14%、4.8%和0%，假陰性率分別為38%、14%、14%和9.5%。PET/CT明顯改善了對CUP病人原發灶的診斷能力而且顯著降低了假陽性率和假陰性率。

2.2 PET/CT可以確定臨床分期

PET/CT可全身范圍探查可疑原發灶和轉移灶，有助于轉移癌的淋巴結和遠處轉移的分期，對制定原發灶不明轉移癌的治療方案有重要價值。Rusthoven等[14]對4項研究的107例CUP患者行Meta分析發現，18F-FDG PET/CT可檢出29例（27.1%）的新發局部和遠處轉移病人。其中，頸部淋巴結轉移17例（15.9%），遠處轉移12例（11.2%）。結果顯示，PET/CT融合顯像可以發現常規檢查難以發現或漏診的局部和遠處轉移灶。張祥松等[15]對22例淋巴結轉移癌患者行18F-FDG PET全身顯像，共檢出淋巴結和遠處轉移灶 16個，CT和（或）MRI只檢出9個。在檢出淋巴結和遠處轉移方面，18FFDG PET全身顯像優于CT和MRI。柯朝陽等[16]研究顯示，術前PET/CT顯示有頸部轉移灶的12例患者，術后病理均證實有頸部轉移，而術后病理陰性的患者，其術前PET/CT均未顯示有頸部轉移灶；另外，與病理結果比，PET/CT對7例N0患者均診斷正確，CT診斷正確3例，提示作為一種靈敏的篩選手段，PET/CT的診斷結果有望作為是否需行頸淋巴結清掃術的指征，以避免或減少手術的盲目性，值得進一步的大樣本研究。鄭容等[9]在54例患者中，64.8%的患者（35/54）18FFDG PET/CT發現了其他常規影像學檢查 （CT、MRI、B超、X光胸片、骨掃描）未發現的轉移灶。PET/CT發現19例新的多發臟器轉移，16例新的單發臟器轉移。這提示對于臨床上分期困難的部分病例，PET/CT是有一定幫助的。

2.3 PET/CT對治療的影響

于金明等[17]臨床研究表明：PET/CT較CT可以精確地確定腫瘤的原發位置、轉移淋巴結以及遠處轉移病灶，對靶區的勾畫，治療計劃的確定以及靶區周圍正常組織的保護都起到了很大的作用。正確地勾畫靶區在放射治療的計劃制定中非常關鍵，尤其是患者伴有肺不張或炎性反應及胸水時，靶區和正常組織的區分就變得非常困難；而PET/CT能夠融合解剖學圖像和功能代謝圖像，并且具有很高的靈敏度，提高了靶區勾畫的準確性，使50%的患者調整治療計劃[18]。融合圖像在很大程度上影響靶區的勾畫結果，還可以減少不同醫生間靶區勾畫的差異，進而提高勾畫的一致性和準確度。在肺癌的放射治療中應用PET/CT可以改善靶區的覆蓋率和減少正常組織的受量。在降低正常組織損傷的同時，還可以提高腫瘤的劑量[19]。PET/CT還可以制定新的治療計劃，鄭容等[9]在54例不明原發灶患者中，有6例患者因找出原發灶而行了手術治療，6例放療，2例行介入治療。Pelosi等[20]對68例原發灶不明的轉移性腫瘤進行了研究，PET/CT檢出了常規影像學手段未能發現的35.3%的原發灶，PET/CT還發現了9例其他影像學手段未能發現的轉移灶，改變了48.5%的病人的治療方案。

3 PET/CT診斷的局限性

關于LCUP確切的發病機制并不清楚，一般認為宿主發生腫瘤并出現轉移灶后，“誘使”宿主的免疫機制抑制了原發灶并使其消失，目前的診斷技術尚不能發現太小的原發灶。診斷和鑒別診斷隨著科學技術的進步、診斷技術的日趨完善，惡性腫瘤的診治已有了很大的進展，但在臨床實踐中的診斷仍然是一個巨大的挑戰[21-22]。

由于PET/CT對病灶的檢出主要是取決于腫瘤攝取FDG的多少、腫瘤的大小等因素，因此，假陽性可能與炎癥、肉芽腫、結核等導致的FDG濃聚有關，假陰性可能因腫瘤攝取FDG較低、原發灶較小且位置隱蔽或腫瘤組織分化程度較好等原因所致。文獻[9]報道，約2%~29%患者的隱匿原發灶在治療和隨診過程中被發現，使診斷得以修正，1年后發現原發灶者其生存率明顯提高，2~3年內未出現原發灶者其后再出現的幾率很小。綜合文獻報道，PET/CT在胸部腫瘤的假陽性率較高，而在頭頸部腫瘤（除腭扁桃體咽淋巴環外）的假陽性率較低，在診斷過程中炎癥或者肉芽組織18F-FDG的攝取濃度灶一般邊緣模糊，密度不均勻或者呈條狀改變，通過CT掃描的至少3個層面并且結合臨床分析，大部分能判斷是否為炎癥改變，但是對照病例仍有假陽性出現。現在還沒有一個標準化攝取值用來界定炎癥和淋巴結[23]。

對于部分LCUP患者，PET/CT不能發現其原發灶，可能與下列因素有關[9，24-26]：①原發腫瘤太小，PET/CT的敏感性和分辨率有限，難以發現微小的病灶。②原發腫瘤因腫瘤血管生成不良，而導致原發腫瘤細胞凋亡，腫瘤最后消失。對于一個消失了的腫瘤，沒有影像學手段能檢出。③原發腫瘤所處周圍組織高攝取或排泄18F-FDG，當腫瘤小時，常被生理性攝取掩蓋而難以發現。④一些特殊病理類型的原發腫瘤對18F-FDG的攝取低或不攝取，從而導致檢出及診斷困難。⑤有的原發腫瘤位于轉移腫瘤之間，轉移灶與原發灶難以分辨。⑥原發灶未能形成，因此無法發現原發灶。⑦原發灶可能在多種免疫活性細胞介導的免疫作用下處于相對靜止或緩慢生長狀態，而轉移灶卻在適宜的環境中迅速克隆。詳細了解患者病史、結合其他的影像學圖像、多種正電子藥物聯合顯像有助于減少診斷的假陰性率，提高原發灶的檢出率。

4 展望

總之，隨著臨床經驗的積累、檢測手段的完善，將會使許多原發灶不明的轉移癌得到定位，從而得到更加合理的治療，最大可能地提高患者的生存率和生活質量。PET/CT作為一種安全、無創、準確的腫瘤診斷分期方法，已逐漸被大家接受。雖然仍有其局限性，但隨著各種新技術的發展、空間分辨率的提高以及新示蹤劑的出現和制備簡易，乃至將來PET/ CT顯像主要適應證納入我國醫保的范疇，PET/CT在腫瘤診斷中的應用必將有良好的發展前景。對于原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌，其診斷比較困難，治療亦無固定模式。

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