名老中醫傅燦鋆教授治療慢性咳喘病經驗

周德奇

(重慶市北碚區中醫院，重慶400700)

慢性咳喘病常見于肺脹、哮證、喘證、肺癆、肺痿等諸多疾患，臨床表現為咳嗽、咯痰，早晚咳嗽較甚，急性發作期癥狀加重，并隨著病情進展逐漸出現喘促、氣緊等癥狀，給患者帶來極大痛苦。

傅燦鋆老中醫是重慶名老中醫和國家第4批師帶徒老師，也是成都中醫藥大學兼職教授，從事臨床工作50載，學驗俱豐，擅長治療內傷雜病，尤其對于慢性咳喘病的治療具有獨到的經驗。筆者有幸隨師侍診，現將傅老治療慢性咳喘病的經驗介紹如下。

1 傅老臨證特點

1.1 辨證準確

臨床識病尤宜，唯辨證最難。傅老臨證精于辨證治療慢性咳喘病，尤其擅長熟練運用“八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證”相結合的理論。臨證時患者敘述紛繁發雜，希望一次將所有的病癥全都治好，但傅老凝神靜氣，四診合參，常能準確抓住慢性咳喘病的本質，抓住患者就診時的主癥，或為咳、或為喘、或為痰均能明確的鑒別出來，對咳喘病的寒熱虛實、所涉及的臟腑均能判斷準確。

1.2 講究方證對應

傅老熟讀《傷寒論》及《金匱要略》，遵從張仲景臨證用藥特點，臨床善用方證對應治療疾患，并指出臨床上每一病證必有一最佳方劑與之對應。他時常告誡學生說:“古人方加減有則，靈活運用，用藥要純，最忌復雜，一方亂投一二味不相干之藥，即難見功。”傅老猶不喜復方，謂“治病當如抽絲剝繭，一方一證，不要諸證同治”，臨證時若見喘滿、心下痞堅、面色黧黑、脈沉津者，則用木防己湯加桑白皮、蘇子主之;若見肺脹、咳而上氣、煩躁而喘、脈浮者，必用小青龍加石膏湯主之。

1.3 藥物用量輕巧

《黃帝內經》曰:“上焦如雨，非輕不舉。”傅老對肺病用藥更是如此，方劑不僅藥味少，而且劑量輕。傅老所用的方劑，多者在十三四味藥，少者僅2味藥，劑量一般在10 g左右，臨床效果好，頗受歡迎。傅老曾治療一位36歲的女性患者，根據其自覺喘促氣緊、活動后尤甚的癥狀，考慮為水飲凌心肺，給予茯苓杏仁甘草湯，藥物組成:茯苓10 g，杏仁10 g，甘草6 g。服藥10劑，患者癥狀大減。

2 臨床辨證論治

《黃帝內經》曰:“正氣存內，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛。”傅老認為，慢性咳喘病是由于臟器虧虛且伴隨氣血精津液失常、痰濁水飲內生而發病，雖分屬于不同疾患，但演變過程多由肺虛漸至脾虛及腎虛、心虛，最后發展為肺、脾、腎、心俱虛;病程多由實證變為虛證，由陽證變為陰證，由熱證變為寒證。因此，傅老在治療慢性咳喘病時多辨證論治，常將其分為以下幾種證型。

2.1 風寒引動伏痰型

多見于慢性咳喘病的急性發作期。因起居不慎感受風寒外邪，邪氣犯肺衛，引動伏痰，痰濁上阻氣道，肺失宣降所致。臨床表現以咳嗽、咯痰為主，喘促不明顯，可兼有惡寒發熱，鼻塞流涕，舌淡，苔白，脈滑數。傅老以疏風散寒、宣肺化痰止咳為治則，方用加味越婢加半夏湯，藥物組成:麻黃10 g，石膏20 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗10 g，法半夏10 g，山藥10 g，玄參 10 g，麥冬 10 g，牛蒡子 10 g。該方出自張錫純的《醫學衷中參西錄》，方中越婢加半夏湯祛外襲之邪氣，復加山藥、玄參、麥冬、牛蒡子以治癆嗽。諸藥合用，內傷外感兼治。

2.2 痰飲內伏化熱型

多見于慢性咳嗽兼體質陽盛者。病因或為感受風熱、入肺化熱，或為溫邪直中肺所致。臨床表現為咳嗽，咯吐黃痰，發熱，喜飲水，舌紅，苔黃，脈滑數。傅老以宣肺化痰兼清里熱為治則，方用麥門冬新方，藥物組成:麥冬10 g，黃芩 10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g，瓜蔞皮 10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，浙貝母10 g，茯苓 10 g，紫菀 10 g，薄荷 10 g，天花粉 10 g，枳殼10 g，甘草6 g。該方為傅老的經驗方，方中麥冬、天花粉滋養耗傷的肺陰，使陰液得補、正氣得復;黃芩、桑白皮、浙貝、紫菀清熱化痰，祛熱邪;桔梗、杏仁開宣肺氣，使肺宣發肅降正常;柴胡、薄荷、瓜蔞皮、枳殼調暢氣機，氣機暢則津液代謝正常，痰無所生，痰無所藏;茯苓、甘草健中焦。諸藥合用，共奏扶正祛邪、調暢臟腑氣機之效，達到邪去正安的目的。

2.3 肺脾氣虛、痰濕內生阻肺型

病因多為脾胃虧虛，水液運化失常，上阻于肺，肺失宣降而致病。臨床表現為咳嗽，喘促，氣緊，痰多宜咯出，上腹脹，納差，舌暗，苔白，脈滑數。傅老以健脾補肺、化痰止咳為治則，方用加味四君二陳湯，藥物組成:黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，炙甘草 6 g，陳皮10 g，法半夏10 g，干姜6 g，細辛 6 g，五味子 6 g，知母 10 g，川貝母 10 g，天冬 10 g，麥冬10 g，紫菀10 g。方中四君子湯補益脾肺，脾肺健則痰無所生;二陳湯燥濕化痰;干姜味辛，溫肺化痰;天冬、麥冬、知母、川貝母滋陰潤肺化痰。諸藥合用，使脾肺得補、痰濕得化、咳痰喘得消。

2.4 腎陰陽虛型

傅老認為，咳嗽雖屬肺所主，其標在肺，然其本在腎。腎主納氣，腎虛則不納氣，故該型當以喘促、氣緊為主癥。因腎具“水火”屬性，故臨床可分為陰虛、陽虛兩種情況。

2.4.1 腎陰虛咳喘型

病因多為久咳不已，由肺及腎，耗傷腎陰。臨床表現為喘促氣緊，咳嗽，痰多、色黃、易咯吐，舌紅、少津，脈細數。傅老認為，此乃下焦陰虛氣熱，津液不升，火煎熬津液而為痰，阻塞肺部發為咳嗽、喘促氣緊。方用加味豬苓湯，藥物組成:豬苓10 g，澤瀉10 g，茯苓 10 g，阿膠10 g，滑石10 g，百合10 g，麥冬10 g，川貝母9 g，五味子 10 g，牡丹皮 10 g，海蛤粉10 g，生地黃10 g。方中豬苓湯滋陰清熱利水，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去、邪熱清;百合、麥冬、川貝母、五味子、牡丹皮、海蛤粉、生地黃滋補肺腎之陰，可達到治本的目的。諸藥合用，滋腎利水化痰，痰去則肺腎之陰得補，咳嗽自平。

痰去咳平，當固本以防復發。此時傅老以補腎納氣平喘為治則，方用麥味地黃湯加蛤蚧粉，藥物組成:麥冬 10 g，五味子6 g，阿膠 10 g，胡桃 10 g，熟地黃 10 g，棗皮10 g，山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，蛤蚧6 g。全方以地黃湯為主，補腎陰，瀉腎之濁氣;伍以胡桃、蛤蚧補腎陽平喘;佐以麥冬、五味子、阿膠補肺潤肺。肺腎得補，根本得固。

2.4.2 腎陽虛咳喘型

病因多為久咳，由肺及腎，傷及腎陽。臨床表現多為喘促氣緊，動則尤甚，痰多、稀薄、易咯出，可伴有畏寒怕冷、腰膝冷痛，重者可見下肢水腫，舌淡，脈沉。傅老認為，這是由于腎陽虛導致蒸化無權，津液不能正常運化，停聚為飲邪，飲邪犯肺發為咳嗽。方用加減真武湯，藥物組成:附子10 g，白芍10 g，白術10 g，茯苓10 g，干姜 10 g，細辛 10 g，五味子 10 g。全方溫陽助陽，化氣行水，溫肺化痰，標本兼治，故病情得愈。

咳喘向愈后，傅老認為本病未收全功，還需繼續溫腎以補命門之火，火旺則五臟六腑均得到溫煦，水液代謝才會正常，痰飲得消。續用加味桂附八味丸，藥物組成:熟地黃24 g，棗皮10 g，山藥 10 g，茯苓10 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，肉桂 3 g，制附片 12 g，沉香3 g，補骨脂10 g，磁石30 g，五味子6 g。諸藥合用，共奏補腎陽、納氣平喘之效。

2.5 腎虛不納氣咳喘型

病因多為久咳，由肺及腎，腎虛不能制水。臨床表現為咳嗽，咯痰不明顯，但動則喘氣，張口抬肩，呼多吸少，舌暗，苔少，脈細數。傅老認為，腎為氣之根，腎虛不納氣則肺的肅降功能不能完成，因此發為喘促。方用薯蕷納氣丸，藥物組成:熟地黃24 g，山藥 10 g，白芍 10 g，柏子仁 10 g，枸杞子 10 g，棗皮10 g，代赭石10 g，蘇子10 g，甘草6 g。全方共奏補腎溫肺納氣之效。

2.6 腎虛沖氣上干咳喘型

該證型臨床亦多見。臨床表現為久咳，咯吐大量白痰，痰易咯出，舌淡，苔白，脈滑數。張錫純在《醫學衷中參西錄·醫方·(五)治痰飲方》中提出“痰之標在胃，痰之本原在于腎”，由此創造了著名的理痰湯，藥物組成:芡實30 g，半夏10 g，黑芝麻10 g，柏子仁10 g，化橘紅10 g，白芍10 g，茯苓10 g。傅老常用此方治療腎虛沖氣上干型慢性咳喘病，效果顯著。方中半夏為君藥，以降沖胃之逆;重用芡實，以收斂沖氣，更收斂腎氣，而增其閉藏之力，腎之氣化治，痰之本原清矣;芝麻、柏子仁潤半夏之燥，兼能助芡實補腎;芍藥、茯苓既可滋陰以利小便，又可淡滲以利小便;用陳皮非借其化痰之力，實借其行氣之力，佐半夏以降逆氣，并以行芡實、芝麻、柏子仁之滯膩。

2.7 心腎陽虛、水飲停肺型

傅老臨證時根據患者輕重情況，將本型分為輕、重兩種情況。

2.7.1輕型

以心陽虛為主，胸陽不振，不能助心將血液運行全身，血留滯與肺之水飲，阻礙肺氣而為咳嗽。臨床表現為咳嗽，咯吐少許白痰，胸悶，動則心慌心累、氣促，雙下肢水腫，舌淡暗，苔白，脈沉弱。治宜溫陽瀉肺利水。方用變制心氣飲，藥物組成:蘇子10 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，木通 10 g，桂枝 10 g，檳榔10 g，鱉甲 10 g，枳殼 10 g，桑白皮 10 g，甘草 6 g，吳茱萸 3 g。

2.7.2重型

由心陽波及腎陽，心腎陽虛，全身水液代謝失常，水液潴留明顯。治宜溫陽利水化飲。方用真武湯合五苓散，藥物組成:制附子12 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，生姜6 g。

3 小結

傅老認為，肺脹、哮證、喘證、肺癆、肺痿等雖為不同疾患，但均有咳、痰、喘的表現，其病機不外乎咳、痰、虛、瘀，治療當遵從“異病同治”的原則，非為它法。傅老臨證50載，治療的肺部疾患頗多，療效均佳，而以上只是他治療肺部疾患的冰山一角，處方看起來平淡無奇，但實為傅老治療慢性咳喘病的心得經驗所在。傅老指出，臨床只要辨證準確，方證對應用之，無不效若桴鼓。