神經康復專科醫師培訓體系的建立

楊紅賓，張蓉，馮濤

康復醫學在我國是一門年輕的學科，近20年來發展非常迅速，國內已有多所大學設立了康復相關專業。但是，隨著我國經濟的飛速發展和人民生活水平的日益提高，人們對康復的需求不斷提高，而同時中國康復治療專業人員的數量遠不能滿足社會的需求。據報道，中國目前需要康復治療師約30萬人，而現有專業人員只有1萬人左右[1]。神經康復學作為康復醫學重要的專科之一，對康復醫師的要求更高，人才也相對缺乏。因此，建立科學的神經康復專科醫師培訓體制，培養大批合格的神經康復專科醫師，對未來神經康復學和康復醫學的發展有重大的意義。

1 神經康復學的特點及重要性

神經康復學是康復醫學的一個重要分支，它是介入神經病學并與之高度結合的新興專科化的學科，它主要是研究神經疾病所致運動、感覺等功能障礙的康復評定和康復治療，現階段的重點是腦卒中的康復。它的形成改變了神經科與康復科的脫節狀況，使得神經及肌肉疾病的診斷治療達到了新的水平。

神經康復在各種神經科疾病的不同發展階段均有重要意義。在疾病早期介入神經康復治療，能有效地降低疾病致殘率，如能預防偏癱后病側關節的攣縮、廢用性肌肉萎縮及下肢靜脈血栓等，大大提高了患者病后的生活質量；在疾病臨床恢復期，面對已經造成的殘疾，采用科學的多種神經康復治療方法進行功能訓練及功能代償，能降低殘疾程度，減少并發癥及后續進一步的傷殘，縮短住院時間，減輕家庭和社會的負擔；在疾病后期，制定長期的康復訓練方案，積極參與社區康復，不僅對患者疾病有康復作用，而且對患者回歸社會有極大益處。

中國目前已進入老齡化社會，而心腦血管疾病是老年人的常見病，特別是腦血管疾病近年發病率不斷攀升。雖然隨著現代醫學技術的不斷進展，腦血管病的存活率較前有了很大提高，但70%～80%的存活者均留有不同程度的功能障礙(運動、感覺、言語、吞咽及認知障礙等)，成為家庭、社會的沉重負擔。對于腦卒中患者，藥物治療很重要，但語言訓練、肢體康復訓練和心理康復等神經康復治療也占有同樣重要的地位。據世界衛生組織預測，到2020年我國老年人口將達到2.5億以上，這意味著我們即將進入神經康復的時代。因此，發展神經康復醫學和培養大批優秀的神經康復專科醫師是未來康復醫學應該關注的重點。

2 國外神經康復專科醫師培訓體制的特點

到目前為止，國際上還沒有公認的康復醫學專科住院醫師培訓課程大綱，在培訓時間和要求上也沒有一致的規定，康復醫師資格的批準、認可和注冊方面也沒有統一的做法[2]，各國之間對康復專科醫師資格的認證也沒有相關制度。因此，對于神經康復專科醫師培訓體制的建立各國也是各有差異。

自20世紀50年代起，西方國家就開始設立康復學校或康復專業來培養康復治療師和康復醫師，大多數國家采取4年制本科培養，授予理學學位；有些國家采取3年制專科培養。在美國，醫學院校畢業生若擬從事康復專業，可向國家認可的康復專業培訓機構提交申請，在申請被接受后，需要進行為期5年的進修培訓。其培訓的內容大體安排為：基礎技能訓練(1年)、康復醫學訓練(2年)、研究性訓練(2年)。經過5年正規培訓，并通過正規考試后，方能獲得康復專科醫師的資格，之后才能進入亞專科的學習。美國康復醫學下面有3個亞專科，脊髓損傷醫學、疼痛醫學和兒科康復醫學，雖然無神經康復這一亞專科，但其模式也可借鑒。

在歐美發達國家，康復醫學的理念早已深入臨床各個科室，臨床醫師都已經具備基本的康復醫療工作能力，能與康復醫師就患者的康復方案進行討論并提出建議。在這些國家，康復醫師的工作不只是管理康復患者和開具康復處方，他們同時還從事著康復醫學某一領域的研究工作[3]。

3 國內神經康復專科醫師培訓的現狀與面臨的問題

我國康復醫學起步較晚，但發展較快，康復專科醫師的培訓目前已逐漸規范化，但其亞科醫師的培訓，如神經康復專科醫師的培訓體制，仍有待進一步完善。2007年衛生部頒布《專科醫師培訓標準》[4]和《專科醫師培訓基地標準》[5]，雖然在培訓標準中對各階段專科醫師的要求寫的很明確詳細，但是在具體實施中卻不甚滿意。例如，對綜合醫院、神經科專科醫院以及康復專科醫院其神經康復專科醫師的培訓方案應有所不同，本科學歷與碩士、博士學歷的培養方案也應該有所不同，但實際臨床專科醫師培訓中，往往無法做到制定個體化培訓方案。

4 建立全面的神經康復專科醫生培訓體制

4.1康復專科醫師的培訓 經過正規的康復專科醫師培訓，并通過相關考核的醫師才能進入亞專科的學習。

依據《衛生部專科醫師培養標準細則——康復醫學科》的要求，通過3年的基礎培養，被培養者應該掌握康復醫學的基礎理論、基本知識和基本技能，并掌握本學科常見的傷病和殘疾的預防措施、功能評定、康復治療方法，掌握相關學科的臨床診療基礎知識，能獨立從事本專科臨床康復的診治工作，初步了解本專科臨床科學研究和教學的方法，并學會康復醫療組的管理模式。

基礎培訓的第1年，被培訓者應在相關臨床科室輪轉，重點了解并熟悉神經內科、神經外科、骨科和內科臨床診療的基本原則和方法。在相關臨床輪轉培養1年，經執業醫師考試合格后才能進入康復醫學科專科進行為期2年的培養。在這2年中，重點培養專業為康復治療學、臨床住院康復(包括神經康復、骨科康復、內科兒科康復等)及康復醫學科門診(包括疼痛、肌電生物反饋等)。

通過系統學習，被培訓者應該掌握康復醫學專科的基本理論、基本知識和基本技能；了解本專業病歷的特點，能完整地收集病史，做好功能檢查和測評，書寫病歷；掌握本專科常見病、多發病的康復評定和治療，并熟悉常用物理治療、作業治療、語言治療、假肢和矯形器裝配的特點、適應癥和使用注意事項；具有一定對各類常見傷病、疾患和殘疾的康復評定與康復治療的能力。經過本階段的培訓，被培訓者應達到康復醫學科專科醫師準入的水平。

4.2 神經康復專科醫師的培訓 經過3年康復醫學基礎培訓，并通過康復專科醫師資格考核后，即可進入亞專科神經康復專科的學習與培訓。此階段的培訓應在國家認可的神經康復專科培訓基地進行。

4.2.1 正確的醫德觀念的培養 醫德是一種職業道德，是一般社會道德在醫療衛生領域中的特殊表現，它包括了醫務人員與患者、醫務人員之間以及醫務人員與社會之間這3方面的關系。作為神經康復專科醫師，面對的患者都具有某一方面的功能障礙，這些患者大部分生活不能自理，在生理和心理上均處于弱勢，康復醫師更應該牢記救死扶傷的理念，具有同理心，尊重患者，愛護患者。

4.2.2 神經病學和神經康復學專科的學習 在神經康復專科培訓期間，康復醫師需進一步學習神經系統解剖，掌握腦和脊髓損傷等神經科常見病的定位、定性診斷以及臨床治療要點；掌握神經科物理檢查；熟悉神經科常見病的影像學表現、肌電圖分析；熟悉神經科常用藥物、神經疾患并發癥和并發癥的防治。深入學習神經康復評定和神經康復治療的方法。

神經康復專科醫師應在神經內科病房輪轉，并管理一定數量的病床，各種神經科常見病都應涉及。神經康復中最重要的是腦卒中的康復，故培訓時應突出其重要性并加強培訓。

在培訓期間，應定期安排醫師參與并獨立主持臨床康復評定會。康復評定會通常由康復醫師、不同專業的康復治療師及心理醫師等共同參與，通過評定患者情況，研究適合患者的康復方案，并制定出下一步康復計劃。通過參加康復評定會，醫師可以進一步提高自己的康復評定和治療的能力。

4.2.3 科研能力的培養 優秀的神經康復專科醫師應具有一定的科研能力，掌握一定的外語(英語)能力，對近年本專業國內外的進展有基本的了解。在培訓期間，可設立英語、文獻查詢閱讀、科研設計、科研方法和數據統計與分析等課程，幫助提高醫師的科研能力。在培訓結束時，對醫師發表的論文、論著或病例報告等應有一定要求。

4.3 神經康復專科醫師的考核 考核體系是評價培訓質量的重要環節。考核以客觀、公正、公平為原則,采取平時考核與階段考核相結合,筆試口試與實踐操作相結合的方式進行[6]。應由國家認可的神經康復相關機構組織正規、統一的考試，只有合格者才能獲得神經康復專科醫師的資格。

[1]吳弦光.康復醫學導論[M].北京：華夏出版社,2003：1-50.

[2]DeLisa JA.International perspectives in PMR education and training[J].Chin JRehabil Med,2008,23(8)：676-677.

[3]何紅晨,熊恩富.康復醫學發展與康復醫師角色的轉變[J].中國康復理論與實踐,2008,14(11)：1092.

[4]衛生部畢業后醫學教育委員會.專科醫師培訓標準[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2007：1-329.

[5]衛生部畢業后醫學教育委員會.專科醫師培訓基地標準[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2007：1-150.

[6]張皓,張小年.要重視康復住院醫師培訓工作[J].中國康復理論與實踐,2010,16(9)：894-895.