社區(qū)康復(fù)矩陣應(yīng)用探討?

付克禮

中國(guó)殘聯(lián)在嘉道理慈善基金會(huì)的資助下，從2008年6月到2010年12月，在吉林安圖縣等8個(gè)相對(duì)貧困的農(nóng)業(yè)縣中，實(shí)施社區(qū)康復(fù)合作項(xiàng)目。項(xiàng)目規(guī)劃從當(dāng)前國(guó)家進(jìn)行的社區(qū)康復(fù)示范區(qū)縣培育活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)與局限、國(guó)內(nèi)外對(duì)殘疾觀認(rèn)識(shí)的變化、國(guó)際社區(qū)康復(fù)新動(dòng)向，以及當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基層殘聯(lián)狀況等諸方面進(jìn)行分析和探討，確定參照世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)矩陣規(guī)劃該期項(xiàng)目。

1 全國(guó)社區(qū)康復(fù)示范區(qū)縣培育活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)與局限

衛(wèi)生部、民政部和中國(guó)殘聯(lián)聯(lián)合開(kāi)展的347個(gè)“全國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)縣”培育活動(dòng)于2010年10月圓滿結(jié)束。活動(dòng)在各地黨委、政府的重視和有關(guān)部門(mén)、單位的共同努力下迅速推進(jìn)，為社區(qū)內(nèi)廣大殘疾人提供了深入、規(guī)范的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。示范培育活動(dòng)雖時(shí)間不長(zhǎng)，但效果顯著，對(duì)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人社區(qū)康復(fù)工作，實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”具有重要的推動(dòng)作用。

1.1 項(xiàng)目實(shí)施的主要成果

1.1.1 社區(qū)康復(fù)納入國(guó)家五年計(jì)劃中 在中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要規(guī)定，“全國(guó)80%的市轄區(qū)和70%縣開(kāi)展規(guī)范化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)”。中國(guó)殘疾人康復(fù)事業(yè)、社會(huì)保障事業(yè)等都明確規(guī)定大力開(kāi)展社區(qū)康復(fù)，并制定了工作目標(biāo)、具體措施、實(shí)施進(jìn)度、檢查和考核。

1.1.2 形成政府主導(dǎo)、各部門(mén)協(xié)調(diào)配合、社會(huì)各界廣泛參與的社會(huì)化工作機(jī)制 成立由政府主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人共同組成的社區(qū)康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門(mén)職責(zé)，納入部門(mén)考核目標(biāo)。

1.1.3 殘疾人社區(qū)康復(fù)工作實(shí)行規(guī)范化管理 國(guó)家下達(dá)社區(qū)康復(fù)工作任務(wù)，制定了《全國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)工作標(biāo)準(zhǔn)》和《全國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)示范縣(市)工作標(biāo)準(zhǔn)》(分為三類(lèi))。使社區(qū)康復(fù)工作從簡(jiǎn)約的定性判斷，向科學(xué)的定量分析發(fā)展；從粗放的經(jīng)驗(yàn)化管理，提升到精細(xì)的規(guī)范化管理；從單向的部署與形式化的督導(dǎo)工作，發(fā)展到多層的互動(dòng)與專(zhuān)業(yè)化的評(píng)估，使全國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)工作精細(xì)化、規(guī)范化發(fā)展。

1.1.4 主要開(kāi)展由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及轄區(qū)內(nèi)其他各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))承擔(dān)康復(fù)醫(yī)療工作 工作內(nèi)容包括：①掌握社區(qū)人群殘疾發(fā)生情況及殘疾人的康復(fù)需求并建檔立卡；②組織指導(dǎo)殘疾人開(kāi)展以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練；③普及康復(fù)知識(shí)和健康教育；④開(kāi)展殘疾預(yù)防，建立并實(shí)行兒童殘疾發(fā)生報(bào)告制度等。對(duì)于在社區(qū)無(wú)法滿足的康復(fù)需求，向設(shè)有康復(fù)科的上級(jí)綜合醫(yī)院或康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)介。

1.2 項(xiàng)目實(shí)施的局限 全國(guó)社區(qū)康復(fù)示范區(qū)縣培育活動(dòng)主要由中國(guó)殘聯(lián)康復(fù)部牽頭，聯(lián)合衛(wèi)生部、民政部等有關(guān)單位共同進(jìn)行。由于機(jī)關(guān)服務(wù)分工管理上條塊分割，職責(zé)和權(quán)限的限制，開(kāi)展的工作內(nèi)容主要涉及醫(yī)療康復(fù)的范圍。城市以街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為平臺(tái)，針對(duì)殘疾人的基本康復(fù)需求，提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展肢體殘疾人的康復(fù)訓(xùn)練、精神病患者合理用藥和輔助器具服務(wù)進(jìn)家入戶(hù)等工作內(nèi)容，并特別強(qiáng)調(diào)做好橫向和縱向的轉(zhuǎn)介服務(wù)，以補(bǔ)充不能直接開(kāi)展與殘疾人切身利益相關(guān)的教育、生計(jì)、扶貧、職業(yè)、社會(huì)、文體活動(dòng)等工作之不足。

2 殘疾觀的變化

“殘疾”是一個(gè)總稱(chēng)，包括損傷、活動(dòng)受限以及參與的限制。損傷是身體功能或結(jié)構(gòu)方面的問(wèn)題；活動(dòng)受限是人在執(zhí)行任務(wù)或行動(dòng)時(shí)遇到的困難；而參與的限制是參與個(gè)人生活時(shí)遇到的問(wèn)題。“殘疾”是一個(gè)演變中的概念，并非固定，視不同社會(huì)時(shí)代的環(huán)境改變。

2.1 傳統(tǒng)觀念 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)極其落后的年代和地區(qū)，體力勞動(dòng)者構(gòu)成生產(chǎn)力的主體，體壯者被崇拜，體弱者被鄙視或淘汰，迷信思想甚至將殘疾視為“天意”，認(rèn)為殘疾是報(bào)應(yīng)、魔法纏身和不祥的象征，是老天爺對(duì)前世作孽的因果報(bào)應(yīng)和懲罰。殘疾人備受歧視和壓迫，過(guò)著低人一等的生活。盡管也有救助殘疾人的善舉，但杯水車(chē)薪，并非社會(huì)主流。

通常，有傳統(tǒng)觀念的殘疾人父母或其親屬往往將殘疾家庭成員與家庭內(nèi)外的其他人保持距離，把殘疾人與社會(huì)、家庭隔離起來(lái)。在某些地方這些觀念仍舊存在著。

2.2 醫(yī)學(xué)觀念 醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為殘疾是個(gè)人由疾病、創(chuàng)傷或不良健康狀態(tài)所導(dǎo)致需要矯正的障礙或難題，因此需要采取治療、手術(shù)、裝配矯形器等醫(yī)學(xué)方法，減輕殘疾狀況。

2.2.1 殘疾問(wèn)題是醫(yī)療問(wèn)題 殘疾是一種缺陷，是殘疾人與非殘疾人相比的一種能力的缺乏和功能的限制。其潛臺(tái)詞是殘疾人是一個(gè)病態(tài)的、低能的、難以獨(dú)立的群體，他們不能以有意義的方式貢獻(xiàn)社會(huì)。

2.2.2 殘疾問(wèn)題是個(gè)人問(wèn)題 由于殘疾與障礙緣于個(gè)人的缺陷，因而個(gè)人應(yīng)該對(duì)殘疾與障礙負(fù)責(zé)。在這個(gè)意義上，醫(yī)療模式也被稱(chēng)為個(gè)人模式。其預(yù)設(shè)前提是社會(huì)屬于非殘疾人，其公共設(shè)施與服務(wù)均為滿足非殘疾人的需求而設(shè)計(jì)，因而它不會(huì)改變環(huán)境和設(shè)施以適應(yīng)殘疾人；相反，殘疾人應(yīng)該通過(guò)自身的努力適應(yīng)社會(huì)的要求。

2.3 社會(huì)權(quán)益觀念模式 殘疾問(wèn)題的人權(quán)觀促進(jìn)了從注重殘疾個(gè)體障礙的局限，到注重殘疾人社會(huì)環(huán)境障礙的轉(zhuǎn)變，形成對(duì)待殘疾的社會(huì)權(quán)益觀念。它認(rèn)為殘疾人的弱勢(shì)是因?yàn)閺?fù)雜的歧視性問(wèn)題導(dǎo)致，就像社會(huì)性別或種族歧視一樣，解決問(wèn)題的方法涉及到人權(quán)問(wèn)題和政治問(wèn)題。

2.3.1 殘疾問(wèn)題是人權(quán)問(wèn)題 任何對(duì)殘疾人有意或無(wú)意歧視、偏見(jiàn)和排斥都是對(duì)基本人權(quán)的侵犯。

2.3.2 殘疾問(wèn)題是社會(huì)和發(fā)展問(wèn)題 殘疾人所遭遇的困難主要不是殘疾導(dǎo)致的，而是社會(huì)造成的，是不健康的社會(huì)態(tài)度與政策共同造成了對(duì)殘疾人普遍的社會(huì)排斥與隔離。社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展、和諧社會(huì)的實(shí)現(xiàn)，要求所有社會(huì)成員以行動(dòng)者和受益者的身份充分、切實(shí)地參與，達(dá)到殘疾人“平等、參與、共享”的目的。

3 基于殘疾人社會(huì)權(quán)益觀的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(ICF)》——新殘疾模式

聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》于2006年12月13日聯(lián)合國(guó)代表大會(huì)通過(guò)，2007年我國(guó)政府簽署，2008年全國(guó)人大批準(zhǔn)加入該公約。該公約旨在確保殘疾人享有與他人平等的人權(quán)。

3.1 公約意義 促進(jìn)對(duì)殘疾的認(rèn)識(shí)從醫(yī)療慈善模式到權(quán)益模式的轉(zhuǎn)變。簽約國(guó)承諾保證殘疾人與社會(huì)其他成員一樣有同等的機(jī)會(huì)。無(wú)論是在國(guó)際還是在國(guó)內(nèi)，有關(guān)殘疾人權(quán)利的知識(shí)是在這一領(lǐng)域工作的每個(gè)人和組織必不可少的。

3.2 保證殘疾人社區(qū)生活權(quán)利 公約第19條規(guī)定：殘疾人享有在社區(qū)中生活的平等權(quán)利以及與其他人同等的選擇權(quán)，采取有效和適當(dāng)措施以方便殘疾人充分享有這項(xiàng)權(quán)利，充分融入和參與社區(qū)，包括確保：①殘疾人有與其他人平等做出自己選擇的權(quán)利；②殘疾人在社區(qū)應(yīng)獲得各種支持和幫助的服務(wù)，以便他們?cè)谏鐓^(qū)生活和融入社區(qū)，避免同社區(qū)隔絕或隔離；③殘疾人在平等基礎(chǔ)上享用為公眾提供的社區(qū)服務(wù)和設(shè)施，并確保這些服務(wù)和設(shè)施符合其需要。

3.3 ICF引導(dǎo)社區(qū)康復(fù)對(duì)殘疾的新認(rèn)識(shí) 世界衛(wèi)生組織推廣的ICF概念特別強(qiáng)調(diào)身體功能、活動(dòng)功能和參與功能相互之間的影響關(guān)系。殘疾人社區(qū)康復(fù)時(shí)，一方面要以提高功能為目標(biāo)，同時(shí)，也要充分考慮環(huán)境及個(gè)人因素也會(huì)影響其功能改善。ICF已成為一個(gè)當(dāng)前開(kāi)展社區(qū)康復(fù)的基本框架。

4 應(yīng)用基于ICF的社區(qū)康復(fù)矩陣開(kāi)展殘疾人社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目

在ICF基礎(chǔ)上，2005年世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)建立一個(gè)實(shí)施社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目的矩陣模式，即社區(qū)康復(fù)矩陣(CBR Matrix)，開(kāi)始出現(xiàn)在社區(qū)康復(fù)領(lǐng)域，并逐漸推進(jìn)至各個(gè)國(guó)家。

4.1 矩陣的原則和意義 社區(qū)康復(fù)矩陣模式的關(guān)鍵領(lǐng)域包括殘疾人及其家庭的健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦權(quán)等5個(gè)領(lǐng)域的權(quán)利。此模式是建立在包容性、參與性、可持續(xù)性、賦權(quán)、自我倡導(dǎo)和無(wú)障礙環(huán)境等基本和重要的原則之上。這些原則彼此之間相互關(guān)聯(lián)、互補(bǔ)、依存，不能彼此分割。這些原則將體現(xiàn)和影響矩陣范圍內(nèi)的每個(gè)領(lǐng)域和元素的活動(dòng)。遵循這些原則，規(guī)劃者可選擇：①項(xiàng)目的切入點(diǎn)，比如殘疾兒童的基本教育方案或其父母的培訓(xùn)等；②構(gòu)建項(xiàng)目的下一邏輯步驟，比如產(chǎn)前教育(預(yù)防)和基本康復(fù)照料方案；③不要囊括全部，根據(jù)實(shí)際挑選一套領(lǐng)域和元素組合的項(xiàng)目方案，并得到跨部門(mén)聯(lián)合和合作的支持。

規(guī)劃者還需要同負(fù)責(zé)其他元素的有關(guān)部門(mén)、組織保持聯(lián)系，達(dá)到社區(qū)康復(fù)的多部門(mén)合作、保障人權(quán)、減少貧窮和社區(qū)不排除任何人的目的。

4.2 矩陣突出社區(qū)康復(fù)特點(diǎn) ①?gòu)?qiáng)調(diào)殘疾人社區(qū)融合；②就近提供幫助；③多因素考慮殘疾人需求；④挖掘和利用當(dāng)?shù)刭Y源；⑤有效發(fā)揮轉(zhuǎn)介系統(tǒng)作用；⑥融入社區(qū)建設(shè)(發(fā)展)之中；⑦倡導(dǎo)正面殘疾觀；⑧賦權(quán)；⑨爭(zhēng)取政府支持(可持續(xù)性)。

4.3 中國(guó)殘聯(lián)/嘉道理慈善基金會(huì)社區(qū)康復(fù)合作項(xiàng)目 社區(qū)康復(fù)合作項(xiàng)目力圖體現(xiàn)權(quán)益殘疾觀和嘗試世界衛(wèi)生組織社區(qū)康復(fù)矩陣模式規(guī)劃和實(shí)施項(xiàng)目方案。

4.3.1 項(xiàng)目活動(dòng)內(nèi)容 健康與康復(fù)服務(wù)、殘疾兒童教育、職業(yè)康復(fù)與民生、社會(huì)融合等。

4.3.2 支持系統(tǒng)和基礎(chǔ)性工作 ①社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)；②殘疾人基線調(diào)查與遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)建設(shè)；③培訓(xùn)者培訓(xùn)和技術(shù)支持；④宣傳與社會(huì)動(dòng)員；⑤分段工作總結(jié)和評(píng)估；⑥縣康復(fù)資源中心基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備。

項(xiàng)目方案緊密結(jié)合我國(guó)殘疾人事業(yè)發(fā)展，維護(hù)殘疾人醫(yī)療、教育、民生、融入社會(huì)等各方面權(quán)利，享有更好的“平等、參與、共享”社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

4.4 項(xiàng)目方案取得成效 第三方評(píng)估認(rèn)為：通過(guò)實(shí)地考察和對(duì)項(xiàng)目縣實(shí)施狀況的分析，評(píng)估組一致認(rèn)為，項(xiàng)目總體目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到，具體目標(biāo)也已進(jìn)入制度化運(yùn)作，項(xiàng)目建議書(shū)規(guī)定的各項(xiàng)任務(wù)圓滿完成，取得了基本理念更新、社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系建立、縣殘聯(lián)整體工作水平提高和殘疾人明顯受益的效果。

5 小結(jié)

殘疾人社區(qū)康復(fù)工作在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展多年，“全國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)、縣”培育活動(dòng)給社區(qū)內(nèi)廣大殘疾人提供了深入、規(guī)范的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”具有重要的推動(dòng)作用。本世紀(jì)初的ICF概念，強(qiáng)調(diào)殘疾人康復(fù)時(shí)需以促進(jìn)其身體、活動(dòng)、參與功能為目標(biāo)，伴以考慮環(huán)境、個(gè)人因素對(duì)促進(jìn)功能的影響，深化了對(duì)殘疾的認(rèn)識(shí)。基于ICF概念，按照世界衛(wèi)生組織2005年提出的社區(qū)康復(fù)矩陣，規(guī)劃農(nóng)村地區(qū)社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目方案，對(duì)實(shí)現(xiàn)我國(guó)貧困地區(qū)殘疾人享有康復(fù)服務(wù)，進(jìn)而享有在社區(qū)生活的平等權(quán)利，具有積極的促進(jìn)作用。

[1]World Health Organization.CBR Guidelines[R].Geneva,2010.

[2]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.Joint Position Paper 2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.

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[4]邱卓英,荀芳.基于ICF的康復(fù)評(píng)定工具開(kāi)發(fā)與標(biāo)準(zhǔn)化研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(2):101-105.