高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及診治探討

張俊輝

（河南省許昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南許昌 461100）

高血壓腦出血的手術(shù)目的在于清除腦內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,改善腦血流循環(huán),減輕繼發(fā)性腦水腫,保護(hù)腦神經(jīng)功能,從而降低病死率和致殘率。腦出血一旦確診,應(yīng)首先給脫水、降壓措施,手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的出血量、出血部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者的年齡和全身情況以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定,對(duì)每個(gè)患者都要具體分析,全面考慮,做出決策。手術(shù)方法運(yùn)用最廣泛的是開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大,操作技術(shù)較復(fù)雜,術(shù)后再出血等并發(fā)癥多。小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血,切口選擇在非功能區(qū)距離血腫最近的顱骨處。對(duì)于血腫壁存在活動(dòng)性出血者,可采用雙極電凝止血。腦室外引流術(shù)主要應(yīng)用于腦室內(nèi)出血,可合并應(yīng)用纖溶劑。配合腰椎穿刺釋放血性腦脊液及無菌鹽水灌洗置換血性腦液,可減少腦室內(nèi)積血。高血壓腦出血的再出血多發(fā)生在第一次出血后7h內(nèi)。過早手術(shù)清除血腫易發(fā)生再出血而影響預(yù)后。由于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率及死亡率并不高。因此,由于諸多因素的影響,需要進(jìn)一步明確進(jìn)行高血壓腦出血術(shù)后在出血的原因和對(duì)策進(jìn)行臨床總結(jié)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及的150例患者均為近年來在本院神經(jīng)外科住院的患者,其中男80例,女70例,年齡平均60.1歲(38～72歲)。所有患者腦出血前都有明確的高血壓病史,大部分患者曾不規(guī)則服用抗高血壓藥物,少數(shù)患者有服用阿司匹林等抗凝藥物病史術(shù)前經(jīng)CT檢查確診,根據(jù)病人出血行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)70例、小骨窗開顱血腫清除術(shù)40例。對(duì)于術(shù)前收縮壓高于200mmHg患者給予降壓治療,同時(shí)還進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)查CT患者經(jīng)復(fù)查CT證實(shí)3d內(nèi)再出血15例,再出血率10.0%。

1.2 治療方法

患者入院至手術(shù)前密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖,行凝血機(jī)制檢查,參考病人CT影像根據(jù)多田公式計(jì)算顱內(nèi)出血量,對(duì)出血組與未出血組上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,對(duì)再出血患者術(shù)后進(jìn)行ADL日常生活能力評(píng)定。收集術(shù)后24h血壓數(shù)據(jù),對(duì)出血組與未出血組術(shù)后平均血壓進(jìn)行分析,術(shù)后均用降壓藥但血壓控制不理想且波動(dòng)幅度大,均經(jīng)顱腦CT掃描確診,術(shù)后再出血部位與術(shù)前出血部位一致。150例再出血患者中120例再次行開顱手術(shù),手術(shù)指征同高血壓腦出血手術(shù)指征,盡量向中顱窩底擴(kuò)大骨窗清除血腫,還有30例無明確手術(shù)指征者行保守治療,具體的方法是經(jīng)原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療,尿激酶1～2萬U/次,夾閉2h后開放,24h后可重復(fù)1次。

2 結(jié)果

150例患者術(shù)后證實(shí)術(shù)后再出血120例,其中11例再次手術(shù)(3例死亡,6例ADL分級(jí)Ⅳ級(jí),2例ADL分級(jí)Ⅴ級(jí))。另外的30例因家屬原因選擇保守治療(其中4例死亡,ADL分級(jí)Ⅳ和Ⅴ級(jí)各2例)。術(shù)前及術(shù)后平均血壓均數(shù)高于正常水平,同時(shí)再出血患者的血壓水平明顯高于未再出血組。術(shù)后再出血的發(fā)生與患者的性別、年齡及手術(shù)方式無相關(guān)性,而與首次手術(shù)時(shí)間距出血時(shí)間、術(shù)后血壓波動(dòng)及控制情況,以及凝血機(jī)制障礙、手術(shù)相關(guān)技巧等有關(guān)。

3 討論

本病術(shù)后再出血的比率高,出血術(shù)后再出血的原因很多,主要有高血壓腦出血患者的腦動(dòng)脈末梢上有粟粒狀微型動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈變硬易脆,容易破裂出血。長(zhǎng)期高血壓的患者腦小動(dòng)脈硬化,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,導(dǎo)致了術(shù)后的再出血。術(shù)中止血不徹底或不嚴(yán)密也是術(shù)后再出血的重要原因,止血較困難,出血暫時(shí)停止,術(shù)后血壓升高或痙攣解除后小動(dòng)脈再出血。高血壓腦出血的手術(shù)目的在于清除腦內(nèi)血腫,減輕血腫周圍腦組織受壓,減輕繼發(fā)性腦水腫,保護(hù)腦神經(jīng)功能,降低病死率。因此,術(shù)后可能相應(yīng)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,而術(shù)后再出血其中最嚴(yán)重并發(fā)癥,直接影響病人預(yù)后。但是無論采取何種手術(shù)方式,均有不同程度的并發(fā)癥出現(xiàn),術(shù)后再出血是其中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,使患者病情加重,直接危及患者的生命和生存質(zhì)量,因此預(yù)防及治療術(shù)后再出血具有重要的臨床意義。

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