剖宮產術后子宮動靜脈瘺引發晚期產后出血的臨床特點

楊小風

(鄭州市中心醫院婦產科 鄭州 450007)

隨著剖宮產率的逐年上升,其并發癥也越來越多,而術后合并子宮動靜脈瘺引發晚期產后出血也應引發臨床醫師的重視。本文對我院收治的2例剖宮產術后子宮動靜脈瘺引發晚期產后出血患者,就其臨床特點進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10～11月我院共收治2例由于子宮動靜脈引發剖宮產術后晚期產后出血患者,這也是我院近5年來收治的僅有的2例剖宮產術后子宮動靜脈瘺患者。年齡分別為22及41歲,孕次分別為第1次以及第3次,產次分別為第1次以及第2次。孕周分別為孕39周以及孕35+2周。

1.2 剖宮產手術情況

第1例患者由于持續性枕后位,宮口開大3cm,相對頭盆不稱于外院行新式剖宮產術,手術順利,術后合并發熱持續9d后恢復正常。術后20余天陰道無出血。第2例患者既往9年前于孕6個月余因陰道出血外院行小型剖宮產1次,本次妊娠為瘢痕子宮,臀位,完全性前置胎盤,孕35+2周,入住我院無陰道出血,強烈要求擇期手術。術中出血約4000mL,子宮表面血管怒張極重,胎盤粘連,剝離困難,行2次剖宮產術+人工剝離胎盤術+子宮動脈上行支結扎術。術后合并發熱持續7d后病情平穩,術后半月余無陰道出血。

1.3 發病以及診斷情況

第1例患者反復陰道大出血共3次,每次陰道出血量>1500mL,發病時間分別為剖宮產術后34、47、65d。于外院給予輸血輸液抗感染治療1次,外院B超提示子宮下段切口有一約2cm低回聲區。轉入我院治療2次,第1次入院時床旁B超提示子宮腔內不規則回聲團塊,而給予B超引導下清宮術,術后陰道出血漸停止,病情穩定,術后3次復查彩超均提示子宮下段回聲增強,范圍約17mm×11mm～14mm×7mm,可見血流信號,考慮術后改變。術后病理提示：子宮內膜月經期改變。診斷為功能失調性子宮出血,而給予“去氧孕烯炔雌醇”1片1d1次口服治療。第2次入院時床旁B超僅提示子宮增大,宮腔內異常回聲考慮積血以及血塊,在輸血輸液抗休克抗感染好轉同時行腹部彩超提示：子宮下段右側壁可探及8mm×5mm無回聲區,內為動脈血流信號,與內膜分界不清,內膜厚約4mm。臨床診斷子宮動靜脈瘺不排除。第2例患者發病時間為剖宮產術后50d,陰道出血量約2000mL,在輸血輸液抗休克抗感染好轉同時行陰式彩超提示：子宮右側壁可見一32mm×24mm的無回聲區,無回聲區腔內為紅藍兩色低速血流顯示,與宮壁走行迂曲的血管相通,內徑約5mm,內為高速低阻的血流信號,提示子宮下段右側壁異常回聲(動靜脈瘺不能排除)。

2 結果

第1例患者行動脈造影術,術中見造影劑自右側子宮動脈外溢明確診斷為子宮動靜脈瘺,同時給予明膠海綿栓塞雙側子宮動脈,術后8d復查彩超子宮附件未見異常,術后至今病情平穩。第2例患者由于經濟原因,拒絕介入治療,而行腹式子宮次全切除術,術中見子宮峽部增粗增大,表面可見廣泛的血管怒張,右側局部突起增大約4cm×3cm,呈一腔狀。術中出血約1000mL,術后剖視子宮見右側子宮峽部有一4cm×3cm的血竇腔。術后病理結果提示子宮肌壁間可見大量動脈以及靜脈血管,部分血管擴張迂曲,考慮子宮動靜脈瘺。術后7d出院,隨訪至今無異常。

3 討論

晚期產后出血以產后1～2周發病者居多,也有發生于產后8～10周以后者,更有時間長達產后6個月者。隨著剖宮產率升高,剖宮產術后晚期出血越來越多。據文獻報道剖宮產后晚期出血的發生率由0.17%上升至0.4%左右。本組病例發病時間波動于術后5～7周,均表現為無誘因突發陰道大量出血,出血量極大,平均都在1500mL以上。

子宮動靜脈瘺引發術后晚期產后出血極為罕見,子宮動靜脈瘺可分為先天性和后天性2種[1]。先天性子宮動靜脈瘺是由于胚胎期原始的血管結構發育異常所致。后天性子宮動靜脈瘺主要于創傷、感染、以及腫瘤等多種因素有關,其病理改變為創傷的子宮動脈分支與肌層靜脈之間發生連通。基本血流動力學改變是異常的連通使局部血液循環阻力下降,血流速度明顯增快,血流量異常增大。動靜脈瘺破裂多出現在月經期子宮內膜剝脫時,異常交通的畸形血管暴露破裂出血。本組子宮動靜脈瘺發病原因除剖宮產手術本身的創傷外,2例患者術后均發熱感染原因也不能排除。

超聲檢查在子宮動靜脈瘺的診斷上具有無創、簡單、經濟等諸多優點。在臨床上成為初步診斷子宮動靜脈瘺的有效手段。(1)腹部超聲檢查(TAS):腹部超聲檢查近年已積累了較豐富的經驗,除觀察子宮整體形態、大小及內膜外,還重點觀察子宮切口情況。切口愈合良好時,下段前壁處輕度隆起,漿膜層有增厚,可連續、光滑完整;切口肌層內因有縫線反光較強,但其間無明顯暗區,肌層下方無不平或血塊。感染嚴重裂開出血時,可觀察到切口處凹凸不平,漿膜層斷續不光整,肌壁連續不佳或斷裂,其后方常出現無回聲區。(2)陰道超聲檢查(TVS):陰道超聲檢查應在出血停止或出血量少的情況下進行,常規TAS檢查后進行,準確率高,誤診率低。(3)彩色超聲多普勒檢查[2]:能顯示血管的分布與走向,顯示器官和組織血流動力學改變的水平,為臨床提供更多的信息,對剖宮產術后晚期出血患者能提供較準確的感染部位和出血情況。子宮動靜脈瘺的B超表現為無回聲或低回聲的管裝或囊狀結構,彩色超聲上表現為血流方向各異和彩色混搭,呈五彩鑲嵌信號,多普勒頻譜顯示低阻高速血流。本文第1例患者B超提示子宮切口低回聲改變,誤認為切口術后瘢痕恢復而未引起臨床重視,其后彩超提示無回聲區內可見動脈血流信號才得以初步診斷。第2例患者B超未現子宮切口異常改變,陰式彩超提示：子宮右側壁可見一32mm×24mm的無回聲區,無回聲區腔內為紅藍兩色低速血流顯示,與宮壁走行迂曲的血管相通,內徑約5mm,內為高速低阻的血流信號,子宮動靜脈瘺不排除,從而得以確診。因此,在臨床過程中,對于不明原因的晚期產后出血,B超引起漏診的可能性極大,診斷率低下,應盡可能選擇彩色超聲檢查并詳細了解子宮切口的愈合情況,避免漏診以及誤診。

近10余年來,介入性診斷技術在婦產科領域得到了廣泛應用。在剖宮產術后晚期產后出血方面具有診斷和治療的雙重作用,具有創傷小,止血迅速,且持久的優點,其成功率高達90%以上,成為診斷子宮動靜脈瘺的金標準。1979年Heaston首次將血管介入療法-經導管動脈栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)用于產后出血的治療,開創了一種處理產后出血的嶄新技術。TAE是在選擇性動脈造影的基礎上,將栓塞劑注入病變的血管內,使之栓塞,阻斷局部血供,從而可治療各種原因引起的出血。經皮子宮動脈或髂內動脈造影術,可以準確了解盆腔動脈出血部位和出血情況,子宮動靜脈瘺的血管造影[3]表現為患側子宮動脈增粗迂曲,可見管狀或囊狀擴張的血管,血流量異常增大,動脈期可見靜脈提早顯影,合并活動性出血時可見對比劑外溢。通過注射栓塞劑選擇性地進行血管栓塞,成功率高,尤其對年輕患者,能避免子宮切除,保留生育功能,又可避免開腹手術帶來的恐懼和痛苦,已經成為診斷和治療產后出血的重要而有效的方法。栓塞劑通常為生物海綿碎片,栓塞后數天內達到止血目的,生物海綿約1周吸收。栓塞血管可以再通,恢復原功能。栓塞術分為預防性和治療性應用2種,前者是在可能有子宮大出血的情況下預防性應用,后者應用于正在發生的子宮大出血[4]。本組第1例患者在動脈造影下明確診斷的同時給予雙側子宮動脈栓塞術,預后良好。

在目前醫療條件下,開腹手術切除子宮不是很好的選擇,僅適用于出血量多、出血急、醫療條件受限,患者無生育要求,不保留子宮。術前應給予充分的備血,術后給予足夠量廣譜抗生素,并糾正貧血。多數子宮動靜脈畸形可在術后的大體標本中得以確診。本文第2例患者彩超以及術后病理標本提示子宮肌層內可見大量迂曲擴張的動脈及靜脈。

嚴格掌握剖宮產術的指征,盡可能降低剖宮產率是避免子宮動靜脈瘺發生的一個有效途徑。剖宮產術后應用有效抗生素預防感染,對于術后發熱應及時復查彩超了解子宮切口愈合情況以早期發現、早期診斷子宮動靜脈瘺,必要輔以血管造影術以明確診斷,及早治療。

[1]寧海,向陽.子宮及宮旁動靜脈畸形的臨床表現和處理[J].中華婦產科雜志,2001,36(1):58～59.

[2]慶莉,姜玉新,鄧成艷.彩色多普勒超聲對創傷性子宮動靜脈瘺的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2002,11(7):403.

[3]陳奇,邱水波,周汝明,等.子宮動靜脈瘺—附2例報告及文獻復習[J].罕見疾病雜志,2004,11(4):42～44.

[4]楊雋鈞,向陽,萬希潤,等.子宮動靜脈瘺致陰道大出血的臨床分析[J].中華婦產科雜志,2004,39(12)：797～800.