全胃切除術治療胃癌45例臨床分析

王安朋 王尚朝 邸軍

(開封市第二人民醫院普外科 河南開封 475000)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,據統計全球每年新發病例數達875000例[1]。隨著對胃癌生物學特性和轉移規律的深入研究,多數學者主張擴大對胃癌的根治范圍,認為全胃切除術是治療胃癌的主要手術方法。我院自2006年6月至2008年2月對45例胃癌患者行全胃切除術,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2008年2月于我院就診行全胃切除術的45例胃癌患者。男性25例,女性20例,年齡48～72歲,平均56.7歲。臨床表現為腹痛、腹脹20例,納差14例,嘔吐5例,咽下困難3例。上腹部腫物5例,上腹部壓痛18例。所有病例均行術前X線鋇餐造影和胃鏡明確診斷,術后均經病理證實。術后病理:腺癌38例,其中高中分化腺癌29例,低分化腺癌9例;粘液細胞癌5例;未分化癌2例。45例均為進展期胃癌:I期7例,Ⅱ期20例,Ⅲ期16例,Ⅳ期2例。

1.2 方法

手術均經腹做切口,上至劍突,下至臍下3cm。懸吊式框架拉鉤顯露術野。42例患者行根治性全胃切除術,3例行姑息性全胃切除術。A級、B級手術淋巴結清掃到達D2-D3。BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌食管切緣距腫瘤邊界3～4cm,BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌食管切緣距腫瘤邊界5～6cm,中下部胃癌的十二指腸切緣距幽門環下3cm。胃切除后行消化道重建:食管-空腸袢式吻合38例,均加空腸-空腸側側(Braun)吻合,食管-空腸Roux-en-y吻合7例。

2 結果

圍手術期無死亡患者。術后1例出現吻合口瘺,2例肺部感染,1例粘連性腸梗阻,1例傾倒綜合征,經積極治療后消除并發癥。所有患者出院后均定期隨訪復查。其中根治性手術患者的5年生存率為47.6%(20/42),姑息性手術的患者術后1～3年內死亡。

3 討論

全胃切除術適應證:目前,手術是治療胃癌的主要方法,手術原則是盡可能的徹底切除癌組織和清除轉移的淋巴結。全胃切除術的適應證如下:胃壁內胃癌浸潤廣泛,如累積全胃的癌腫、彌漫浸潤型胃癌、廣泛浸潤的早期胃癌;腫瘤部分和(或)淋巴結轉移者,如胃上部癌累及ML區者、胃上部癌伴有幽門上下淋巴結轉移者、胃體部癌累及U、L區者且伴有賁門左右淋巴結轉移者;合并其他區域癌前病變的局限腫瘤,如重度萎縮性胃炎、胃黏膜的重度不典型增生;多灶、主癌和副癌灶分別位于胃的遠近兩端者或侵及整個胃小彎者[2]。目前,針對晚期胃癌病例是否行姑息性全胃切除術存在爭議。我們認為針對較大的癌腫或有梗阻、出血癥狀的晚期胃癌患者,在患者能耐受手術的情況下,全胃切除術可有效緩解患者癥狀和止血,顯著改善生存質量,即使是姑息手術也可以考慮全胃切除術。病灶切除后再配合其他輔助治療,可不同程度的延長生存時間。本組有3例患者行姑息性手術,術后隨訪近期療效較好,患者精神狀態明顯改善,癥狀減輕。但遠期療效欠佳,患者均于1～3年內死亡。

淋巴結清掃:徹底的淋巴結清掃是胃癌根治手術的重要內容,可提高胃癌患者的生存率,減少復發。進展期胃癌患者多伴有第1、2站淋巴結的轉移,部分有第3站淋巴結轉移,應在D2基礎上行選擇性D3手術[3]。

消化道重建方式:全胃切除術后消化道重建的目的在于增加代胃容量、減少返流。食管空腸袢端側加空腸空腸側側(Braun)吻合和食管空腸Roux-en-y吻合是常用的2種消化道重建術式,這2種術式均可保證足夠的切除范圍,切凈癌組織。臨床中,我們認為食管空腸袢端側加Braun吻合術式簡單,并可有效增加代胃容量,多用于姑息性全胃切除、聯合臟器切除費時過多或患者情況欠佳不能耐受復雜手術的患者。術中在食管空腸吻合口下8cm處行長度超過8cm的Braun吻合,可大大降低返流性食管炎發生率。至于食管空腸Roux-en-y吻合,空腸Y性吻合口距食管空腸吻合口40cm以上可有效預防返流性食管炎。但是這2種術式均不能維持食物的正常生理通道。目前,有學者提出可用功能性間胃空腸代胃術(FJI)重建消化道神經、肌肉功能的連續性,從而恢復食物的正常生理通道。

并發癥及防治措施:常見的并發癥主要有吻合口瘺、反流性食管炎、貧血和低蛋白血癥等。對于反流性食管炎患者,應避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等,忌飽食,并輔以加強胃腸排空蠕動類藥物等治療。吻合口瘺可暫時行胃腸外營養供應,術中置FK-J管推注或靜脈滴注營養物質。注意吻合口的血運與張力,減少腹腔污染,吻合口縫合要可靠;術后給予營養支持,防止因營養不良影響吻合口的愈合;嚴格無菌操作,保護好切口,減少切口污染;術后加強營養,糾正貧血、低蛋白血癥,促進傷口愈合;避免吻合口過小,縫閉系膜、重建消化道時,應注意腸管的方向[4]。

綜上所述,對全胃切除術,嚴格掌握適應證、規范手術操作,采取合適的術式和消化道重建方式,進行徹底的淋巴結清掃,可減少并發癥、提高療效、改善預后。

[1]Crew KD,Neugut AI.Epidemiology of upper gastrointestinal malignancies[J].Semin Onco,2004,31:450～464.

[2]韓方海,曹鴻峰,張肇達,等.胃癌手術中清掃No10組及Noll組淋巴結與保留脾臟問題[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,10:176～178.

[3]Marrelli D,Pedrazzan i C,N eri A,et al.Complications after extended (D2) and superextended(D3) lymphadenectomy for gastric cancer:analysis o f potential risk factors[J].Ann Surg Onco,2007,14:25～33.

[4]LoSS,Wu CW,ShenKH,et al.Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer[J].World J Surg,2002,26(6):678.