顧慶華辨證論治慢性萎縮性胃炎

黃 棟

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210008

導(dǎo)師顧慶華教授為江蘇省南通市中醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，南通市名中醫(yī)，師從孟河傳人、全國(guó)名老中醫(yī)紹榮世主任醫(yī)師，善于運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療脾胃病，尤其對(duì)于“膽汁反流性胃炎”、“慢性萎縮性胃炎”、“潰瘍性結(jié)腸炎”等，療效顯著，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

慢性萎縮性胃炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、 “痞證”、“嘈雜”等病范疇。導(dǎo)師認(rèn)為本病雖病位在胃脘，但與脾失健運(yùn)關(guān)系最為密切，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之病。患者素體脾弱，或因飲食不節(jié)、憂愁思慮過度、久病勞傷等，損傷脾土，致運(yùn)化失常，胃中水谷納而不化，停而不降，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)郁滯，故而患者表現(xiàn)為胃脘部痞滿脹痛，納差，噯氣，反酸等。濕濁產(chǎn)生后因患者體質(zhì)不同，又可寒化或熱化，形成寒濕或濕熱，傷人陰陽，致患者表現(xiàn)為氣虛、陰虛等癥狀;同時(shí)又可阻脾運(yùn)化，進(jìn)一步加重食積、濕濁、氣滯的產(chǎn)生，久而病邪由經(jīng)入絡(luò)，形成血瘀。各種病理產(chǎn)物又可相互影響，相互兼夾，損傷脾胃，致病情纏綿難愈。

2 辨證論治

導(dǎo)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，刪繁就簡(jiǎn)，將慢性萎縮性胃炎辨為氣滯濕阻、濕熱蘊(yùn)中、脾虛夾滯、陰虛郁熱四個(gè)證型，辨證論治，并根據(jù)患者不同兼癥，靈活加減，收效滿意。

2.1 氣滯濕阻

患者以胃脘部脹滿為主要表現(xiàn)，噯氣頻頻，得噯始舒，納差，舌質(zhì)淡苔白，脈弦。治法理氣化濕，和胃降逆。方以半夏厚樸湯加減。選藥蘇梗10g，厚樸10g，砂蔻仁(各)3g(后下)，姜半夏10g，茯苓15g，陳皮5g，佛手10g。氣滯明顯者，加炙甘松10g;肝郁而胸脅脹痛者，加柴胡10g，郁金10g;噯氣明顯而大便不爛甚而便秘者加杏仁10g，降肺氣而通陽明;寒濕明顯者半夏改用法半夏，加炮姜6g以溫化濕邪;舌紅者加蒲公英20g，清熱而無苦寒?dāng)∥競(jìng)幹畱];大便溏者加炒白術(shù)10g、煨木香10g以健脾助運(yùn);舌暗淡或有紫氣者，加莪術(shù)10g，活絡(luò)而又有健脾之功效。

2.2 濕熱蘊(yùn)中

患者表現(xiàn)為胃脘部疼痛，燒心，泛酸，嘈雜，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法清熱化濕，和中助運(yùn)。方用連樸飲加減。蘇葉10g，白蔻5g(后)，法半夏10g，茯苓15g，陳皮5g，黃連3g，吳茱萸3g，佛手6g，厚樸5g。若濕熱重而口粘者，加佩蘭10g、冬瓜仁20g，大貝10g以加強(qiáng)清熱化濕之功;熱甚舌紅絳者去蘇葉、白寇，加枳實(shí)6g、竹茹6g而成黃連溫膽湯之意;口渴苔干者加石斛10g、百合20g等滋陰而不膩之品;失眠者加郁金10g，石菖蒲10g芳香化濁，以期胃和而臥安;疼痛明顯者加炙烏賊骨15g，煅瓦楞15g制酸止痛。

2.3 脾虛夾滯

患者表現(xiàn)為胃脘部隱痛不適，喜揉喜按，面色萎黃，形體消瘦，倦怠乏力，大便偏爛，食后飽脹，舌質(zhì)淡，苔膩，邊有齒印，脈細(xì)弱無力。治療益氣健脾，助運(yùn)化滯。方用香砂六君子湯加減。黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草3g，法半夏10g，陳皮5g，煨木香10g，砂仁5g，炒山楂15g，莪術(shù)10g，仙鶴草30g。若舌苔厚膩者加蒼術(shù)10g，厚樸10g以燥濕化痰;舌根膩者，加建曲10g，萊菔子10g加強(qiáng)消食化滯;畏寒者加炮姜10g以助脾陽;痞脹者加枳殼10g，香附10以行氣消痞。

2.4 陰虛郁熱

患者癥狀為胃脘部隱痛，嘈雜不適，口渴，便干，舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法養(yǎng)陰益胃，清熱和中。方用沙參麥冬湯加減。南北沙參 (各)10g，麥冬10g，石斛10g，黃精10g，百合20g，五味子3g，白芍10g，甘草3g，郁金10g，蒲公英20g。兼有氣滯者，加佛手6g、綠萼梅5g;大便干結(jié)者加增液湯。若見舌紅，苔薄黃而干，有裂紋，為陰虛濕熱表現(xiàn)，加法半夏、陳皮、黃連以清化濕熱，同時(shí)又能助脾胃運(yùn)化，以防諸養(yǎng)陰藥礙胃。

3 體會(huì)

3.1 辨證核心是舌診

導(dǎo)師平日診務(wù)繁忙，一套快速而又準(zhǔn)確的辨證施藥思路尤為重要。經(jīng)過數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，他認(rèn)為舌診是脾胃病辨證的核心，有時(shí)只需病家開口吐舌，不必言論，便可處以大概方藥，且效果往往滿意;而舌診也可作為患者證情復(fù)雜時(shí)去偽求真的的依據(jù)。

筆者總結(jié)導(dǎo)師察舌辨證用藥主要看兩點(diǎn)，一看色澤以分陰陽，若舌紅苔黃為熱證，治以清法;舌紅色深說明熱重，用藥要重，但并非苦寒，而是以寒涼藥為主，如冬瓜仁、郁金、貝母、竹茹等，或是有清熱解毒之效但藥性平和之品，如蒲公英、蛇舌草、仙鶴草等。舌色淡為陰證，治以溫通，主要以辛溫行氣藥為主而忌大辛大熱之品。舌色暗，病已入絡(luò)，當(dāng)加行氣通絡(luò)之品，從其陰陽，或郁金、丹參等涼藥，或莪術(shù)、姜黃等溫藥。

二辨舌苔以審有無積滯，若舌苔厚膩者，說明積滯重，治療以祛滯化濁為主，從痰、濕、食等入手，祛痰化濕消食是其常規(guī)治療思路，同時(shí)佐以行氣藥;當(dāng)舌面干凈，而舌質(zhì)又淡又嫩者方可補(bǔ)脾養(yǎng)胃。

3.2 治療關(guān)鍵為運(yùn)脾

慢性萎縮性胃炎雖病位在胃，但與脾失健運(yùn)關(guān)系密切，故治療主要從健脾入手，而健脾以運(yùn)脾為關(guān)鍵，運(yùn)脾的要旨在去祛除各種病理產(chǎn)物，如濕濁、食積、氣滯、血瘀等，如此則脾運(yùn)自復(fù)。

對(duì)于各種病理產(chǎn)物，導(dǎo)師喜用對(duì)藥來祛除。濕濁者，選用二陳湯，法半夏、陳皮、茯苓;食積者選用山楂，建曲;血瘀者選用郁金、莪術(shù);氣滯者選用佛手、厚樸。這幾個(gè)對(duì)藥藥性平和，往往多種作用相兼，如二陳湯可降胃氣;山楂消瘀血，與建曲消食和胃而兼祛痰濕;郁金血中氣藥，莪術(shù)破瘀而不傷正，且有健脾作用;厚樸兼有燥濕之功，且少量運(yùn)用 (6g)并不傷陰，佛手疏肝而不傷陰，二者對(duì)于胃陰虛兼氣滯者在養(yǎng)陰藥的基礎(chǔ)上照樣運(yùn)用。其用藥講求輕靈平正，四兩撥千斤，忌繁雜厚重，很有孟河之風(fēng)。

3.3 辨證還需結(jié)合辨病

慢性萎縮性胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為紅白相間、白相為主，血管影透見，可有細(xì)小結(jié)節(jié)增生，導(dǎo)師認(rèn)為這是由于病久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)所致，治療時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上往往加上貝母、莪術(shù)、薏苡仁等化痰活血散結(jié)之藥。胃粘膜充血水腫明顯者，加用山楂、莪術(shù)等藥，活血通絡(luò)，改善微循環(huán)。胃粘膜有出血糜爛時(shí)，治療上加煅花蕊石、仙鶴草、煅瓦楞、玉蝴蝶等止血護(hù)膜生肌之品;隆起糜爛者，乃熱毒雍盛所致痰瘀互結(jié)，治療時(shí)除加用護(hù)膜生肌之品，還加用葦莖湯中的桃仁、薏苡仁、冬瓜仁三藥清熱通絡(luò)、化痰散節(jié)。胃酸多者，加煅瓦楞、炙烏賊骨制酸止痛。幽門螺旋桿菌陽性者，在用西藥正規(guī)殺菌的基礎(chǔ)上，予中藥辨證治療，可以提高療效，增加患者服藥的依從性，如氣虛者加黃芪，胃熱者加蒲公英等。病理報(bào)告示有腸上皮化生或異性增生者，加用藤梨根或白花蛇舌草等現(xiàn)代研究具有抗癌作用的中藥。

4 典型案例

患者王某，女，48歲，患者有慢性胃病十余年，先后三次查胃鏡結(jié)合病理示慢性萎縮性胃炎合并腸上皮化生。2010年2月前來就診，就診時(shí)患者胃脘部疼痛，伴有泛酸，燒心，嘈雜，口苦，大便偏爛，夜寐差，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。辨證濕熱蘊(yùn)中，胃失和降。治以清化濕熱為主。首以黃連溫膽湯治療，藥用枳殼6g，竹茹6g，法半夏10g，茯苓15g，陳皮5g，黃連3g，吳茱萸3g，佛手6g，炒白術(shù)10g，煨木香10g，炒山楂15g，建曲10g，郁金10g，煅瓦楞15g，炙烏賊骨15g，藤梨根20g。上方七劑后復(fù)診，諸癥減輕，大便成形，舌紅減輕，苔仍黃膩，繼以連蘇飲加減，蘇葉10g，白蔻5g(后下)，法半夏10g，茯苓15g，陳皮5g，黃連3g，吳茱萸3g，佛手6g，郁金10g，炒山楂15g，建曲10g，佩蘭10g，石菖蒲10g，藤梨根20g。服此方七劑后，患者偶有噯氣、泛酸，睡眠改善，舌淡紅，苔薄黃微膩，上方稍思加減，繼服一個(gè)月，患者無不適主訴，舌苔恢復(fù)正常，為鞏固療效，防病復(fù)發(fā)，以原方繼服，但變?cè)瓉硪蝗找粍┧帪閮扇找粍俜蓚€(gè)月后復(fù)查胃鏡示淺表性胃炎，隨訪至今，未有胃脘部不適。