復(fù)雜鼻骨骨折一期鼻整形手術(shù)療效觀察

黃學(xué)勤 崔會(huì)新 程學(xué)仕

安徽省合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230001

復(fù)雜鼻骨骨折是指鼻骨骨折合并鼻中隔或鼻篩眶復(fù)合體等多處的骨折，常常發(fā)生鼻根部增寬、鼻背塌陷等畸形和鼻通氣障礙。傳統(tǒng)的閉合性復(fù)位術(shù)，僅對(duì)單純鼻骨骨折有效，對(duì)復(fù)雜鼻骨骨折的療效甚微。我們自2008年7月起，應(yīng)用開(kāi)放式入路［1］，聯(lián)合耳甲腔軟骨或鼻中隔軟骨移植替代鼻骨缺損，進(jìn)行復(fù)雜鼻骨骨折鼻整形手術(shù)，共實(shí)施手術(shù)18例，術(shù)后隨訪(fǎng)2～12個(gè)月，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為男性，年齡21～59歲，平均年齡39歲。發(fā)病至就診時(shí)間15分鐘～7天。其中拳、棍擊傷10例，砸傷2例，車(chē)禍傷6例。全部患者有歪鼻和鼻塞、鼻出血等癥狀。檢查:均有鼻梁歪斜及單側(cè)鼻背塌陷畸形，其中合并鼻中隔偏曲15例，鼻中隔脫位3例。均行鼻骨CT檢查確診為粉碎性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折或鼻眶篩復(fù)合體骨折。手術(shù)時(shí)間均于傷后7～14d。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

一般采用全麻，患者取平臥位，于氣管插管全麻下，取鼻小柱倒“V”形切開(kāi)+雙側(cè)鼻翼軟骨間切開(kāi)－鼻內(nèi)入路［2］，直視下充分分離出兩側(cè)鼻骨骨膜和鼻中隔的軟骨膜，顯露鼻骨支架及鼻中隔，將游離而無(wú)法固定的鼻骨小碎片取出，其余的保留。先用鼻骨復(fù)位鉗將鼻骨上抬，在外力維持形態(tài)的同時(shí)，先將因骨折偏曲的鼻中隔軟骨直接對(duì)位矯正，如無(wú)法復(fù)位，可切取偏曲部位的鼻中隔軟骨，于體外塑形后回植，鼻中隔軟骨可用6－0可吸收線(xiàn)縫合固定。鼻中隔矯正后，依鼻骨缺損的大小稍擴(kuò)大取一側(cè)耳甲腔軟骨或鼻中隔軟骨，修整后用4－0可吸收線(xiàn)褥式縫合固定軟骨，再用穿刺導(dǎo)引針?lè)謩e向患側(cè)上頜骨額突及鼻背部殘余骨片邊緣兜底縫合固定。觀察外形滿(mǎn)意后，用6－0可吸收線(xiàn)逐層縫合切口，雙側(cè)鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條9天，不用外固定。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］

①優(yōu):鼻梁平直對(duì)稱(chēng)，偏離面中線(xiàn)＜1mm，雙側(cè)鼻翼對(duì)稱(chēng)，鼻通氣正常;②良:鼻梁基本平直對(duì)稱(chēng)，偏離面中線(xiàn)＜2mm，雙側(cè)鼻翼基本對(duì)稱(chēng)，鼻通氣大致正常;③差:術(shù)后鼻梁歪斜，偏離面中線(xiàn)＞2mm，雙側(cè)鼻翼不對(duì)稱(chēng)，鼻通氣較差，患者不滿(mǎn)意。本組患者18例，均術(shù)后第9天去除鼻腔填塞物、拆線(xiàn)后，觀察鼻外形正直美觀，通氣良好。隨訪(fǎng)2～12個(gè)月。

2.2 結(jié)果

所有患者均保持鼻中隔及鼻梁平直美觀，雙側(cè)鼻背對(duì)稱(chēng)，鼻通氣正常，無(wú)任何并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鼻骨骨折目前診療現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)普遍未對(duì)鼻骨骨折進(jìn)行仔細(xì)分型，絕大多數(shù)直接診斷鼻骨骨折并采取閉合性復(fù)位術(shù)式，對(duì)于復(fù)雜性鼻骨骨折的治療效果不理想，即使有少數(shù)報(bào)道鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，但大部分仍是閉合性復(fù)位，只是改善了視野，或同期行粘膜下鼻中隔矯正手術(shù)，其療效相對(duì)于傳統(tǒng)閉合性復(fù)位手術(shù)稍好，但仍不能直視下解剖復(fù)位、固定、植骨和重新骨骼塑形，適應(yīng)范圍較窄。另外傳統(tǒng)的冠狀位或鼻背直接切口鼻整形術(shù)式的巨大創(chuàng)傷，導(dǎo)致很多醫(yī)生和患者都不愿嘗試此類(lèi)手術(shù)。應(yīng)用橫鼻小柱基底聯(lián)合雙側(cè)鼻翼緣內(nèi)切口的鼻整形手術(shù)是近年來(lái)逐漸發(fā)展應(yīng)用于二期歪鼻整形或單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形修復(fù)術(shù)的一種較好的方法，但由于二期組織粘連明顯，又需重新鑿骨，手術(shù)破壞性大，并發(fā)癥多，而且費(fèi)用極高，恢復(fù)也不如一期手術(shù)，患者很難接受。

3.2 復(fù)雜鼻骨骨折一期鼻整形手術(shù)意義

由于外傷造成的復(fù)雜性或粉碎性鼻骨骨折，多見(jiàn)骨片向后移位，常常發(fā)生鼻根部增寬、鼻背塌陷等畸形，而中度前后向移位的骨折需要開(kāi)放復(fù)位和植骨［4］，原因是:①粉碎的鼻骨骨片無(wú)法有效支撐鼻背形態(tài)，且后期往往由于骨不連，即使延長(zhǎng)填塞時(shí)間也不能保持形態(tài);②由于無(wú)法矯正鼻中隔骨折，外形難以恢復(fù);③即使二期整形或開(kāi)放手術(shù)，因?yàn)楣钦坼e(cuò)位愈合及碎骨片吸收，造成局部鼻骨骨質(zhì)缺損，亦無(wú)法有效塑形。我們施行的一期開(kāi)放鼻整形手術(shù)，其臨床意義:①橫鼻小柱切口，手術(shù)入路隱蔽，疤痕微小;②可同時(shí)恢復(fù)鼻外形和鼻通氣功能;③能同期美容手術(shù)將鼻部重塑至理想外形;④創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少;⑤大大減少了患者的社交恢復(fù)時(shí)間。

3.3 鼻內(nèi)、外入路手術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)以及手術(shù)注意事項(xiàng)

手術(shù)選擇鼻小柱最窄部位倒“V”形切開(kāi)，在鼻小柱側(cè)邊以1.5～2mm的厚度延長(zhǎng)切開(kāi)線(xiàn)，與鼻翼軟骨間切口相連。這種手術(shù)入路的主要優(yōu)點(diǎn)［2］:第一是手術(shù)視野好，手術(shù)者能觀察到上鼻翼軟骨和鼻骨一直到鼻尖點(diǎn)為止的鼻梁骨，可以完整地矯正非對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)中多種鼻畸形，可以正確地進(jìn)行移植物的插入和固定。第二是鼻內(nèi)入路中最多使用的鼻翼軟骨尖切開(kāi)，因切開(kāi)鼻棘部位產(chǎn)生的疤痕，可能會(huì)發(fā)生鼻塞，但聯(lián)合鼻外入路沒(méi)有這種問(wèn)題。第三是能對(duì)出血部位正確止血。第四是鼻中隔的完全暴露，使鼻中隔前端變形的矯正更加容易。同時(shí)，通過(guò)鼻中隔和側(cè)壁軟骨的分離，也容易矯正鼻中隔上部彎曲。但鼻外入路亦有幾個(gè)不容忽視的缺點(diǎn)，第一是鼻小柱的疤痕，一般認(rèn)為鼻部的血供豐富，所以對(duì)東方人或黑人不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重疤痕，而且從鼻小柱來(lái)說(shuō)，疤痕處于不容易看到的地方，所以不成為大問(wèn)題。第二是需要全麻手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。第三是鼻尖部容易引起浮腫和萎縮，最后產(chǎn)生鼻小柱皮瓣的萎縮或壞死的危險(xiǎn)。手術(shù)有可能發(fā)生鼻尖部浮腫，但術(shù)后很快就會(huì)消失。而鼻小柱皮瓣的萎縮主要是因?yàn)槭中g(shù)皮瓣下軟組織切除過(guò)多損傷了側(cè)鼻動(dòng)脈，所以一定要熟知正確的手術(shù)面，手術(shù)時(shí)因要將鼻小柱橫切開(kāi)，鼻尖部血液供給的兩個(gè)血管中，要舍棄鼻小柱分支，所以一定要注意不傷及側(cè)鼻動(dòng)脈，手術(shù)面要放在筋膜層下軟骨膜上骨膜下，只要避開(kāi)淺層剝離，就可以避開(kāi)皮瓣的損傷。設(shè)計(jì)正確的手術(shù)面，不會(huì)造成出血，且能維持好的視野。

［1］滕利，吳國(guó)平，楊鎧，等.開(kāi)放式手術(shù)矯正陳舊性外傷性外鼻畸形［J］.中國(guó)實(shí)用整形美容外科雜志，2005，16(3):144－146.

［2］鄭東學(xué).現(xiàn)代韓國(guó)鼻整形術(shù).沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:39－47.

［3］趙玉明，晏曉青，曾昂，等.經(jīng)軟骨閉合入路矯正陳舊外傷性外鼻畸形.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(11):1270.

［4］趙敏.現(xiàn)代整形外科治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:184.